Приложение N 10. Учетная карточка семьи вынужденного переселенца

Наименование территориального

органа ФМС России

_____________________________

Дата заполнения _____________ УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА N _____

_____________________________ семьи вынужденного переселенца

(фамилия, инициалы

регистратора)

┌───┬────────────┬───────┬──────────────┬───┬────────┬────────┬────────────┬─────────┬───────┬─────────┬─────────────┬────────┬────────────┬─────────┐

│ N │ Фамилия, │Степень│ Документ, │Пол│ Дата │ Место │Гражданство │Нацио- │Образо-│Основная │ Источник │Группа │Дата приз- │ Наличие │

│п/п│ имя, │родства│удостоверяющий│ │рождения│рождения│ (указать │нальность│вание │профессия│ средств │инва- │нания лица │ ранее │

│ │ отчество │ │ личность │ │ │ │государство)│ │ │ │существования│лидности│вынужденным │ статуса │

│ │членов семьи│ │ (название, │ │ │ │ │ │ │ │ до переезда │ │переселенцем│ беженца │

│ │ (первым │ │номер, серия, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ (кем и │

│ │записывается│ │ кем выдан и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ когда │

│ │ заявитель) │ │ когда) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │присвоен)│

├───┼────────────┼───────┼──────────────┼───┼────────┼────────┼────────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼──────────────┼───┼────────┼────────┼────────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼──────────────┼───┼────────┼────────┼────────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼───────┼──────────────┼───┼────────┼────────┼────────────┼─────────┼───────┼─────────┼─────────────┼────────┼────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴───────┴──────────────┴───┴────────┴────────┴────────────┴─────────┴───────┴─────────┴─────────────┴────────┴────────────┴─────────┘

Социальный статус (да/нет). Если "да" - указать:

одинокий пенсионер _______________________

одинокий инвалид _________________________

семья, состоящая только

из пенсионеров и/или инвалидов _______________________

одинокий родитель (заменяющее его лицо)

с ребенком или детьми в возрасте до 18 лет ___________________

многодетная семья с 3-мя и более детьми

в возрасте до 18 лет ______________________________

Есть ли в семье участники ВОВ и других войн __________________

(фамилия, имя,

отчество)

Осталось членов семьи в месте прежнего постоянного жительства

____ чел.

До регистрации постоянно проживали (были прописаны) по адресу:

__________________________________________________________________

(страна, республика в составе Российской Федерации,

автономное образование, край, область, район, город, пгт,

село, улица, номер дома и квартиры)

Причина миграции: 1 - обострение межнациональных отношений,

2 - межгосударственный, межрегиональный

конфликт,

3 - другие причины (указать) _________________

По прибытии проживает: временно/постоянно (ненужное зачеркнуть)

местность сельская/городская (ненужное

зачеркнуть)

по адресу (телефон) _______________________

___________________________________________

(центр врем. размещения, гостиница,

общежитие, частный сектор и пр.)

Наличие регистрации (указать по месту пребыв., по месту жит-ва,

отсутствие регистрации) __________________________________________

По вышеуказанному адресу ________ (указать: да/нет) или по адресу:

__________________________________________________________________