оборотная сторона

Фамилия, имя, отчество отца ______________________________________

__________________________________________________________________

его возраст _______________, национальность _____________________,

последний известный адрес ________________________________________

дата последнего контакта с ним ________________________

Другие родственники (указать степень родства, фамилию, имя,

отчество, возраст, известный адрес, дату последнего контакта) ____

__________________________________________________________________

18. Когда и откуда прибыл на территорию Российской Федерации

(с территории иностранного государства или с территории одного

субъекта Российской Федерации на территорию другого субъекта

Российской Федерации) ____________________________________________

__________________________________________________________________

19. Описание ситуации, при которой ребенок оказался разлученным с

родственниками (фиксируется максимально подробно) ________________

__________________________________________________________________

20. Сведения о лицах, знающих ребенка или его семью (фамилия, имя,

отчество, адрес) _________________________________________________

__________________________________________________________________

21. Сведения о размещении ребенка на момент заполнения опросного

листа ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Принято решение о направлении ребенка (с указанием оснований) ____

__________________________________________________________________

Руководитель территориального органа

ФМС России

____________________________________

(фамилия, инициалы, подпись)

"__" _____________ г.

М.П.

--------------------------------

<1> Опросный лист ребенка заполняется в 2-х экземплярах, один из которых хранится в территориальном органе ФМС России, второй - передается органу опеки и попечительства при направлении ребенка.

Приложение N 8. Опросный лист ребенка, разлученного с родителями или не имеющего родителей Приложение N 9. Уведомление о лишении статуса вынужденного переселенца