Раздел IV. Расходование средств ОМС на оказание медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС

Раздел IV. Расходование средств ОМС на оказание

медицинской помощи в рамках реализации территориальной

программы ОМС

Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384

(с одним десятичным знаком)

┌────────────────┬─────┬────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ Наименование │N │Все-│ В том числе: │

│ показателя │стро-│го ├────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬──────────┬────────┬────────┤

│ │ки │ │стацио- │амбулатор-│амбулатор-│амбулатор-│медицинс- │ в том │иные │ в том │

│ │ │ │нарная │ная меди- │ная сто- │ная меди- │кая по- │ числе: │виды │ числе: │

│ │ │ │медицин-│цинская │матологи- │цинская │мощь, пре-├──────────┤медицин-├────────┤

│ │ │ │ская по-│помощь (за│ческая │помощь, │достав- │детских и │ской │скорая │

│ │ │ │мощь │исключени-│помощь │предостав-│ляемая в │для детей │помощи │медицин-│

│ │ │ │ │ем стома- │ │ляемая в │санаториях│ с │ │ская │

│ │ │ │ │тологичес-│ │дневных │ │родителями│ │помощь │

│ │ │ │ │кой и ме- │ │стациона- │ │ │ │ │

│ │ │ │ │дицинской │ │рах всех │ │ │ │ │

│ │ │ │ │помощи, │ │типов │ │ │ │ │

│ │ │ │ │оказанной │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │в дневных │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │стациона- │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │рах всех │ │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │типов) │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│Израсходовано │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│средств за │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│отчетный период │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│- всего │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(сумма строк 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│+ 06 + 13 + 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│+ 15) │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│Оплата труда и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│начисления на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│выплаты по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│оплате труда │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(сумма строк │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│03 + 04 + 05) │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ заработная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ плата │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ прочие │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ выплаты │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ начисления на │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ выплаты по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ оплате труда │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│Оплата работ, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│услуг │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(сумма строк 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│+ 08 + 09 + 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│+ 11 + 12) │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ услуги связи │ 07 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ транспортные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ услуги │ 08 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ коммунальные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ услуги │ 09 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ арендная │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ плата за │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ пользование │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ имуществом │ 10 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ работы, услуги│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ по содержанию │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ имущества │ 11 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ прочие работы,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ услуги │ 12 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│Социальное │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│обеспечение │ 13 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│Прочие расходы │ 14 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│Поступление │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│нефинансовых │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│активов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(сумма строк 16 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│+ 20 + 21) │ 15 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ Увеличение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ основных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ средств │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (сумма строк │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 17 + 18 + 19) │ 16 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ оборудования │ 17 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ инструментария│ 18 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ прочих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ основных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ средств │ 19 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ Увеличение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ нематериальных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ активов │ 20 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ Увеличение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ стоимости │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ материальных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ запасов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ (сумма строк │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 22 + 23 + 24 + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 25 + 26 + 27 + │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ 28) │ 21 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ в том числе:│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ медикаментов и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ перевязочных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ средств │ 22 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ медицинского │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ инструментария│ 23 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ продуктов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ питания │ 24 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ реактивов и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ химикатов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ стекла и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ химпосуды │ 25 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ горюче- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ смазочных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ материалов │ 26 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ мягкого │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ инвентаря │ 27 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────┼─────┼────┼────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼──────────┼────────┼────────┤

│ прочих │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ материальных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ запасов │ 28 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────┴─────┴────┴────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴──────────┴────────┴────────┘

---------------------------------------------------------------------------

Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным

предпринимателем)

Лицо, уполномоченное предоставлять

статистическую информацию от имени

юридического лица или от имени

гражданина, осуществляющего

предпринимательскую деятельность

без образования юридического лица ____________ ____________ _________

(должность) (Ф.И.О.) (подпись)

____________ "__" _______ 20__ год

(номер (дата составления

контактного документа)

телефона)