Приложение N 11. Выписка из реестра лицензий, выданных на деятельность по сбору, использованию, обезвреживанию и размещению отходов I - IV класса опасности

Приложение N 11

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере природопользования

от 30.11.2011 N 885

См. данную форму в MS-Word.

ВЫПИСКА

из реестра лицензий, выданных на деятельность по сбору,

использованию, обезвреживанию и размещению отходов

I - IV класса опасности

┌──────────────────────────────────────────────────────┬──────────────────┐

│Полное и (в случае, если имеется) сокращенное │ │

│наименование, в том числе фирменное наименование, и │ │

│организационно-правовая форма юридического │ │

│лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество │ │

│индивидуального предпринимателя │ │

├──────────────────────────────────────────────────────┼──────────────────┤

│Место нахождения/Место жительства │ │

│Государственный регистрационный номер записи о │ │

│создании юридического лица │ │

│Идентификационный номер налогоплательщика │ │

│Место осуществления лицензируемого вида деятельности │ │

│Виды работ в составе лицензируемого вида деятельности │ │

│Наименование лицензирующего органа, предоставившего │ │

│лицензию │ │

│Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий │ │

│Номер лицензии │ │

│Дата принятия решения о предоставлении лицензии │ │

│Срок действия лицензии │ │

│Сведения о переоформлении лицензии │ │

│Основания и срок приостановления и возобновления │ │

│действия лицензии │ │

│Основания и дата аннулирования лицензии │ │

│Основание и дата прекращения действия лицензии │ │

└──────────────────────────────────────────────────────┴──────────────────┘

_______________________ _________________________ _______________________

(должность (подпись (Ф.И.О.

уполномоченного лица) уполномоченного лица) уполномоченного лица)