Приложение N 6. Заявление о предоставлении копии лицензии

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении копии лицензии

Регистрационный номер ______________ от "__" _________ 201_ г.

Наименование лицензиата ___________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае, если

___________________________________________________________________________

имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и

организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места

нахождения; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места

жительства, данные документа, удостоверяющего его личность)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

___________________________________________________________________________

лица/регистрации индивидуального предпринимателя и данные документа,

подтверждающего факт внесения сведений в ЕГРЮЛ/ЕГРИП с указанием адреса

места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу выдать копию лицензии, выданную _____________________________________

(наименование федерального органа

___________________________________________________________________________

исполнительной власти, выдавшего лицензию, номер и дата выдачи лицензии)

Руководитель ______________________________ ___________ _________________

(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П. _______________________

(дата)

Телефон/факс/E-mail для контактов: __________________