Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.03.2011 N 234н (ред. от 16.12.2011) "О формах заявок на поставку медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок, и отчетов об использовании...

Приложение N 1. Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в рамках национального календаря профилактических прививок (Форма)

Приложение N 1

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 24 марта 2011 г. N 234н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 16.12.2011 N 1555н)

(см. текст в предыдущей редакции)

ЗАЯВКА

на поставку медицинских иммунобиологических препаратов

в рамках национального календаря профилактических прививок <*>

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской

Федерации в области здравоохранения

(руководитель Федерального

медико-биологического агентства;

руководитель федерального

учреждения, оказывающего

медицинскую помощь,

подведомственного

Минздравсоцразвития России)

_______________ ____________ ______

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

м.п.

┌────────────────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│Представляют: федеральные учреждения, оказывающие│Срок представления: не позднее │

│медицинскую помощь, подведомственные Министерству│28 декабря текущего года (20__ │

│здравоохранения и социального развития Российской│г.) │

│Федерации, Федеральное медико-биологическое│ │

│агентство и органы исполнительной власти субъектов│ │

│Российской Федерации в области здравоохранения│ │

│(далее - орган исполнительной власти) │ │

├────────────────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│Орган исполнительной власти │

├─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Наименование │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Телефон, факс │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│E-mail │ │

├─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь,│

│подведомственные Министерству здравоохранения и социального развития Российской│

│Федерации, Федеральное медико-биологическое агентство, а также учреждения субъектов│

│Российской Федерации, оказывающие медицинскую помощь (с последующей его передачей│

│при необходимости учреждениям муниципальных образований, оказывающим медицинскую│

│помощь) │

├─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Наименование │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН/КПП │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ОКАТО │ │

├─────────────────────┴──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Грузополучатель │

├─────────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Наименование │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес места поставки │ │

│медицинских │ │

│иммунобиологических │ │

│препаратов │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Телефон, факс │ │

├─────────────────────┼──────────────────────────────────────────────────────────────┤

│E-mail │ │

├──────┬──────────────┴───────────────┬────────┬────────────┬───────────┬────────────┤

│N п/п │ Наименование медицинского │Форма │ Заявлено │Число лиц, │ Число лиц, │

│ │ иммунобиологического │выпуска │тыс. доз на │планируемых│ планируемых│

│ │ препарата (международное │(ампула,│ 20__ год с │ к │ к │

│ │непатентованное наименование) │флакон, │ учетом │вакцинации │ревакцинации│

│ │ │шприц- │переходящего│ (человек) │ (человек) │

│ │ │доза) │остатка на I│ │ │

│ │ │ │квартал 20__│ │ │

│ │ │ │ года │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┴────────┴────────────┴───────────┴────────────┤

│ 1. │Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка: │

├──────┼──────────────────────────────┬────────┬────────────┬───────────┬────────────┤

│ 1.1. │Анатоксин дифтерийно- │ │ │ │ │

│ │столбнячный │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 1.2. │Анатоксины дифтерийно- │ │ │ │ │

│ │столбнячные (с уменьшенным │ │ │ │ │

│ │содержанием антигенов) │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 1.3. │Анатоксины дифтерийные (с │ │ │ │ │

│ │уменьшенным содержанием │ │ │ │ │

│ │антигенов) │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 1.4. │Анатоксины столбнячные │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 1.5. │Вакцины для профилактики │ │ │ │ │

│ │дифтерии, коклюша и столбняка │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 2. │Вакцина для профилактики │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B, │ │ │ │ │

│ │дифтерии и столбняка │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 3. │Вакцины для профилактики │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B, │ │ │ │ │

│ │дифтерии, коклюша и столбняка │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┴────────┴────────────┴───────────┴────────────┤

│ 4. │Вакцины для профилактики вирусного гепатита B: │

├──────┼──────────────────────────────┬────────┬────────────┬───────────┬────────────┤

│ 4.1. │Вакцины для профилактики │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B (для │ │ │ │ │

│ │взрослого населения) │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 4.2. │Вакцины для профилактики │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B (для │ │ │ │ │

│ │детского населения) │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 4.3. │Вакцины для профилактики │ │ │ │ │

│ │вирусного гепатита B (для │ │ │ │ │

│ │детского населения (для │ │ │ │ │

│ │детей до года)) │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┴────────┴────────────┴───────────┴────────────┤

│ 5. │Вакцины для профилактики туберкулеза: │

├──────┼──────────────────────────────┬────────┬────────────┬───────────┬────────────┤

│ 5.1. │Вакцины для профилактики │ │ │ │ │

│ │туберкулеза │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 5.2. │Вакцины для профилактики │ │ │ │ │

│ │туберкулеза (для щадящей │ │ │ │ │

│ │первичной иммунизации) │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 6. │Вакцины для профилактики кори │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 7. │Вакцина для профилактики │ │ │ │ │

│ │паротита │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 8. │Вакцина для профилактики кори │ │ │ │ │

│ │и паротита │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 9. │Вакцины для профилактики │ │ │ │ │

│ │краснухи │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┴────────┴────────────┴───────────┴────────────┤

│ 10. │Вакцины для профилактики полиомиелита: │

├──────┼──────────────────────────────┬────────┬────────────┬───────────┬────────────┤

│ 10.1.│Вакцина для профилактики │ │ │ │ │

│ │полиомиелита (пероральная) │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 10.2.│Вакцины для профилактики │ │ │ │ │

│ │полиомиелита │ │ │ │ │

│ │(инактивированные) │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┴────────┴────────────┴───────────┴────────────┤

│ 11. │Вакцины для профилактики гриппа: │

├──────┼──────────────────────────────┬────────┬────────────┬───────────┬────────────┤

│ 11.1.│Вакцины для профилактики │ │ │ │ │

│ │гриппа (инактивированные) │ │ │ │ │

│ │(для детского населения) │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 11.2.│Вакцины для профилактики │ │ │ │ │

│ │гриппа (инактивированные) │ │ │ │ │

│ │(для взрослого населения) │ │ │ │ │

├──────┼──────────────────────────────┼────────┼────────────┼───────────┼────────────┤

│ 12. │Вакцины для профилактики │ │ │ │ │

│ │инфекций, вызываемых │ │ │ │ │

│ │Haemophilus influenzae │ │ │ │ │

└──────┴──────────────────────────────┴────────┴────────────┴───────────┴────────────┘

--------------------------------

<*> Заявка на поставку медицинских иммунобиологических препаратов в

рамках национального календаря профилактических прививок представляется

через информационную систему Минздравсоцразвития России по электронному

адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в адрес

Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия

человека Минздравсоцразвития России (телефон 627-28-56, 627-29-13; факс

(495) 627-24-84; (495) 692-47-37). Телефон технической поддержки: 8 (800)

200-13-17.

Исполнитель _______________ ________________________ ____________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Телефон, факс:

e-mail:

Приказ Приложение N 2. Отчет об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок (Форма)