Приложение N 2. Отчет об использовании медицинских иммунобиологических препаратов, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок (Форма)

ОТЧЕТ

об использовании медицинских иммунобиологических препаратов,

закупленных в рамках национального календаря

профилактических прививок <*>

УТВЕРЖДАЮ

Руководитель органа исполнительной

власти субъекта Российской

Федерации в области здравоохранения

(руководитель Федерального

медико-биологического агентства;

руководитель федерального

учреждения, оказывающего

медицинскую помощь,

подведомственного

Минздравсоцразвития России)

_______________ ____________ ______

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

м.п.

┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐

│Представляют: федеральные учреждения,│ Срок представления: │

│оказывающие медицинскую помощь,│ до 20 мая следующего │

│подведомственные Министерству│ за отчетным года │

│здравоохранения и социального│ │

│развития Российской Федерации,│ │

│Федеральное медико-биологическое│ │

│агентство и органы исполнительной│ │

│власти субъектов Российской Федерации│ │

│в области здравоохранения (далее -│ │

│орган исполнительной власти) │ │

└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Орган исполнительной власти │

├────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤

│Наименование │ │

├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес │ │

├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│Телефон, факс │ │

├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│E-mail │ │

├────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┤

│Учреждение-получатель: федеральные учреждения, оказывающие медицинскую│

│помощь, подведомственные Министерству здравоохранения и социального│

│развития Российской Федерации и Федеральному медико-биологическому│

│агентству, учреждения субъекта Российской Федерации и/или муниципального│

│образования, оказывающие медицинскую помощь │

├────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤

│Наименование │ │

├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│Ф.И.О. руководителя │ │

├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│ИНН/КПП │ │

├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│ОКАТО │ │

├────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┤

│Грузополучатель │

├────────────────────┬────────────────────────────────────────────────────┤

│Наименование │ │

├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│Адрес места поставки│ │

│медицинских │ │

│иммунобиологических │ │

│препаратов │ │

├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│Телефон, факс │ │

├────────────────────┼────────────────────────────────────────────────────┤

│E-mail │ │

└────────────────────┴────────────────────────────────────────────────────┘

┌────┬──────────────────────┬────────┬─────────┬──────────────┬──────────┬────────┬─────────┐

│ N │ Наименование │ Форма │ Остаток │ Отчетный год │ Остаток │Вакцини-│Ревакци- │

│п/п │ медицинского │выпуска │МИБП на 1├───────┬──────┤ МИБП на │ровано │нировано │

│ │ иммунобиологического │(ампула,│ января │постав-│израс-│ 1 января │в отчет-│в отчет- │

│ │ препарата │флакон, │отчетного│лено │ходо- │следующего│ном │ном году,│

│ │ (международное │шприц - │ года, │МИБП, │вано │ за │году, │человек │

│ │ непатентованное │ доза) │тыс. доз │тыс. │МИБП, │ отчетным │человек │ │

│ │наименование) (далее -│ │ │доз │тыс. │ года, │ │ │

│ │ МИБП) │ │ │ │доз │ тыс. доз │ │ │

├────┼──────────────────────┴────────┴─────────┴───────┴──────┴──────────┴────────┴─────────┤

│ 1. │Вакцины и анатоксины для профилактики дифтерии, коклюша и столбняка: │

├────┼──────────────────────┬────────┬─────────┬───────┬──────┬──────────┬────────┬─────────┤

│1.1 │Анатоксин │ │ │ │ │ │ │ │

│ │дифтерийно-столбнячный│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│1.2 │Анатоксины │ │ │ │ │ │ │ │

│ │дифтерийно-столбнячные│ │ │ │ │ │ │ │

│ │(с уменьшенным │ │ │ │ │ │ │ │

│ │содержанием антигенов)│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│1.3 │Анатоксины дифтерийные│ │ │ │ │ │ │ │

│ │(с уменьшенным │ │ │ │ │ │ │ │

│ │содержанием антигенов)│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│1.4 │Анатоксины столбнячные│ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│1.5 │Вакцины для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики дифтерии,│ │ │ │ │ │ │ │

│ │коклюша и столбняка │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│ 2. │Вакцина для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики вирусного│ │ │ │ │ │ │ │

│ │гепатита B, дифтерии и│ │ │ │ │ │ │ │

│ │столбняка │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│ 3. │Вакцины для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики вирусного│ │ │ │ │ │ │ │

│ │гепатита B, дифтерии, │ │ │ │ │ │ │ │

│ │коклюша и столбняка │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┴────────┴─────────┴───────┴──────┴──────────┴────────┴─────────┤

│ 4. │Вакцины для профилактики вирусного гепатита B: │

├────┼──────────────────────┬────────┬─────────┬───────┬──────┬──────────┬────────┬─────────┤

│4.1 │Вакцины для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики вирусного│ │ │ │ │ │ │ │

│ │гепатита B (для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │взрослого населения) │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│4.2 │Вакцины для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики вирусного│ │ │ │ │ │ │ │

│ │гепатита B (для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │детского населения) │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│4.3 │Вакцины для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики вирусного│ │ │ │ │ │ │ │

│ │гепатита B (для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │детского населения │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(для детей до года) │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┴────────┴─────────┴───────┴──────┴──────────┴────────┴─────────┤

│ 5 │Вакцины для профилактики туберкулеза: │

├────┼──────────────────────┬────────┬─────────┬───────┬──────┬──────────┬────────┬─────────┤

│5.1 │Вакцины для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики │ │ │ │ │ │ │ │

│ │туберкулеза │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│5.2 │Вакцины для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики │ │ │ │ │ │ │ │

│ │туберкулеза (для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │щадящей первичной │ │ │ │ │ │ │ │

│ │иммунизации) │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│ 6 │Вакцины для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики кори │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│ 7 │Вакцина для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики паротита │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│ 8 │Вакцина для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики кори и │ │ │ │ │ │ │ │

│ │паротита │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│ 9 │Вакцины для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики краснухи │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┴────────┴─────────┴───────┴──────┴──────────┴────────┴─────────┤

│ 10 │Вакцины для профилактики полиомиелита: │

├────┼──────────────────────┬────────┬─────────┬───────┬──────┬──────────┬────────┬─────────┤

│10.1│Вакцина для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики │ │ │ │ │ │ │ │

│ │полиомиелита │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(пероральная) │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│10.2│Вакцины для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики │ │ │ │ │ │ │ │

│ │полиомиелита │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(инактивированные) │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┴────────┴─────────┴───────┴──────┴──────────┴────────┴─────────┤

│ 11 │Вакцины для профилактики гриппа: │

├────┼──────────────────────┬────────┬─────────┬───────┬──────┬──────────┬────────┬─────────┤

│11.1│Вакцины для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики гриппа │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(инактивированные) │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(для детского │ │ │ │ │ │ │ │

│ │населения) │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼──────────────────────┼────────┼─────────┼───────┼──────┼──────────┼────────┼─────────┤

│11.2│Вакцины для │ │ │ │ │ │ │ │

│ │профилактики гриппа │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(инактивированные) │ │ │ │ │ │ │ │

│ │(для взрослого │ │ │ │ │ │ │ │

│ │населения) │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴──────────────────────┴────────┴─────────┴───────┴──────┴──────────┴────────┴─────────┘

--------------------------------

<*> Отчет об использовании медицинских иммунобиологических препаратов,

закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок,

представляется через информационную систему Минздравсоцразвития России по

электронному адресу: http://zakupki.rosminzdrav.ru и на бумажном носителе в

адрес Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического

благополучия человека Минздравсоцразвития России (тел. (495) 627-28-56,

627-29-13; факс (495) 692-47-37; (495) 627-24-84). Телефон технической

поддержки: 8 (800) 200-13-17.

Исполнитель _____________________ ______________________ ____________

(Ф.И.О.) (подпись) (дата)

Телефон:

Факс:

E-mail: