Приложение N 19. Список членов ВГК шахты (Рекомендуемый образец)

Приложение N 19

к Инструкции по составлению

планов ликвидации аварий

на угольных шахтах,

утвержденной приказом Федеральной

службы по экологическому,

технологическому и атомному надзору

от 1 декабря 2011 г. N 681

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Ростехнадзора от 02.04.2015 N 129)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

(рекомендуемый образец)

Согласовано

медицинский работник

ВГСВ ____________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)

СПИСОК

членов ВГК шахты ________________________

на _________ полугодие 20__ г.

N п/п

Ф.И.О.

Табельный

номер

Участок

Занимаемая должность

Дата рождения

Домашний адрес и телефон

Дата и номер протокола

обучения

Специалист, ответственный за деятельность ВГК _____________________________

(Ф.И.О., подпись, дата)