Приложение 2. Заявление

В территориальный фонд обязательного

медицинского страхования ______________

от ____________________________________

Ф.И.О., должность заявителя

Заявление

Прошу рассмотреть мою кандидатуру для включения в реестр экспертов

качества медицинской помощи по ____________________________________________

субъект Российской Федерации

по ________________________________________________________________________

специальность в соответствии с номенклатурой специальностей

Представляю краткие сведения о себе: ______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактная информация _____________________________________________________

номер(а) телефона(ов), электронный адрес

Приложения:

1. В соответствии с пунктом 7 Порядка ведения территориального реестра

экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного

медицинского страхования и размещения его на официальном сайте

территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети

"Интернет".

Подпись _____________________________________________________

Дата ____________________