Приложение N 4. Отчет о достижении значения показателя результативности предоставления субсидии, установленного Соглашением о предоставлении субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование расходных обязательств субъекта Российской Федерации, возникающих при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации

Приложение N 4

к Соглашению N _____

от "__" _________ 20__ г.

о предоставлении в 20__ году

субсидии из федерального бюджета

бюджету _________________________

(наименование субъекта

_________________________________

Российской Федерации)

на софинансирование расходных

обязательств ____________________

(наименование

________________________________,

субъекта Российской Федерации)

возникающих при оказании

высокотехнологичной медицинской помощи

гражданам Российской Федерации

Отчет <1>

о достижении значения показателя результативности

предоставления субсидии, установленного Соглашением

N ___ от __________ "__" _______ 20__ г. о предоставлении

в 20__ году субсидии из федерального бюджета бюджету

____________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

на софинансирование расходных обязательств

____________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации)

возникающих при оказании высокотехнологичной

медицинской помощи гражданам

Российской Федерации,

на __________ 20__ г. (по итогам ___ квартала 20__ г.)

┌────┬─────────────────────┬─────────────────┬─────────────┬──────────────┐

│ N │ Наименование │ Наименование │ Выполнено │ В том числе │

│п/п │ медицинской │ профиля ВМП │ объемов ВМП │ детям (чел.) │

│ │ организации │ │ (чел.) │ │

├────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ │ │ Итого: │ │ │

├────┼─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │ │

│ │ ├─────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ │ │ Итого: │ │ │

├────┴─────────────────────┼─────────────────┼─────────────┼──────────────┤

│ По субъекту Российской │ Итого: │ │ │

│ Федерации │ │ │ │

└──────────────────────────┴─────────────────┴─────────────┴──────────────┘

________________________________________________ _________ ________________

(должность руководителя медицинской организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.