Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.01.2012 N 25н "Об утверждении форм и порядка предоставления уполномоченными органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования сведений,...

Приложение N 2. Сведения о финансовом обеспечении территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (Форма)

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23 января 2012 г. N 25н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Сведения

о финансовом обеспечении территориальной программы

обязательного медицинского страхования в рамках базовой

программы обязательного медицинского страхования

по состоянию на 1 _______________ 2012 года

(месяц)

___________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

┌──────────────────────────┬──────┬───────────────┬───────────┬───────────┐

│ Наименование показателей │ N │В соответствии │Утверждено │ Исполнено │

│ │строки│ с │на текущий │ с начала │

│ │ │постановлением │год соглас-│ года на │

│ │ │ Правительства │но бюджет- │ 1 _______ │

│ │ │ Российской │ной росписи│ (месяц) │

│ │ │ Федерации │территори- │ 2012 г., │

│ │ │ от 24 декабря │ального │ тыс. руб. │

│ │ │ 2011 г. │фонда обя- │ │

│ │ │ N 1123, │зательного │ │

│ │ │ тыс. руб. │медицинско-│ │

│ │ │ │го страхо- │ │

│ │ │ │вания, │ │

│ │ │ │тыс. руб. │ │

├──────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├──────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────┼───────────┤

│Стоимость территориальной│ 01 │ │ X │ X │

│программы обязательного│ │ │ │ │

│медицинского страхования│ │ │ │ │

│(далее - ОМС) в рамках│ │ │ │ │

│базовой программы ОМС │ │ │ │ │

├──────────────────────────┼──────┼───────────────┼───────────┼───────────┤

│Расходы на финансовое│ 02 │ X │ │ │

│обеспечение │ │ │ │ │

│территориальной программы│ │ │ │ │

│ОМС в рамках базовой│ │ │ │ │

│программы ОМС <*> │ │ │ │ │

└──────────────────────────┴──────┴───────────────┴───────────┴───────────┘

Справочно указываются реквизиты законодательных и иных нормативных

правовых актов (дата, номер, наименование) субъекта Российской Федерации,

на основании которых представлены данные.

Руководитель уполномоченного

органа исполнительной власти ___________ _______________________

субъекта Российской Федерации (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Директор

территориального фонда ОМС ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда ОМС ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления ____________ 2012 г. Исполнитель __________ ____________

(ФИО) (телефон)

--------------------------------

<*> Расходы на финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС не учитывают средства, направленные на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения субъекта Российской Федерации.

Приложение N 1. Сведения о финансовом обеспечении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи по источникам ее финансового обеспечения (Форма) Приложение N 3. Порядок предоставления уполномоченными органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования сведений, необходимых для распределения в 2012 году средств нормированного страхового запаса Федерального фонда обязательного медицинского страхования на увеличение субвенций бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации