Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.01.2012 N 25н "Об утверждении форм и порядка предоставления уполномоченными органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и территориальными фондами обязательного медицинского страхования сведений,...

Приложение N 1. Сведения о финансовом обеспечении территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи по источникам ее финансового обеспечения (Форма)

Приложение N 1

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 23 января 2012 г. N 25н

См. данную форму в MS-Excel.

Форма

Сведения

о финансовом обеспечении территориальной программы

государственных гарантий оказания гражданам Российской

Федерации бесплатной медицинской помощи по источникам

ее финансового обеспечения <*>

за январь - _________________ 2012 года

__________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

┌──────────────────────────────────┬───────┬──────────────────┬───────────┐

│Источники финансового обеспечения │ N │ Утвержденная │ Кассовое │

│ территориальной программы │строки │ стоимость │исполнение │

│государственных гарантий оказания │ │ территориальной │ за │

│ гражданам Российской Федерации │ │ программы │ отчетный │

│ бесплатной медицинской помощи │ │ государственных │ период, │

│ │ │ гарантий, тыс. │ тыс. руб. │

│ │ │ руб. │ │

├──────────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │

├──────────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼───────────┤

│Стоимость территориальной │ 01 │ │ │

│программы государственных │ │ │ │

│гарантий - всего (сумма строк 02 │ │ │ │

│+ 03) │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼───────────┤

│в том числе: │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼───────────┤

│средства консолидированного │ 02 │ │ │

│бюджета субъекта Российской │ │ │ │

│Федерации <*> │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼───────────┤

│Стоимость территориальной │ 03 │ │ │

│программы обязательного │ │ │ │

│медицинского страхования (далее - │ │ │ │

│ОМС) - всего (сумма строк 04 + 05)│ │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼───────────┤

│в том числе: │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼───────────┤

│средства консолидированного │ 04 │ │ │

│бюджета субъекта Российской │ │ │ │

│Федерации на содержание │ │ │ │

│медицинских организаций, │ │ │ │

│работающих в системе ОМС │ │ │ │

├──────────────────────────────────┼───────┼──────────────────┼───────────┤

│стоимость территориальной │ 05 │ │ │

│программы ОМС за счет средств │ │ │ │

│системы ОМС │ │ │ │

└──────────────────────────────────┴───────┴──────────────────┴───────────┘

Руководитель уполномоченного

органа исполнительной власти ___________ _______________________

субъекта Российской Федерации (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Директор

территориального фонда ОМС ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

территориального фонда ОМС ___________ _______________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Дата составления ____________ 2012 г. Исполнитель __________ ____________

(ФИО) (телефон)

--------------------------------

<*> Без учета бюджетных ассигнований федерального бюджета на обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными препаратами и медицинскими изделиями, реализацию национального проекта "Здоровье", целевые программы, а также средств по строке 04.

Приказ Приложение N 2. Сведения о финансовом обеспечении территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (Форма)