Приложение N 1. Протокол об административном правонарушении (Образец)

Герб РФ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

(РОСТЕХНАДЗОР)

105066, Москва, ул. А. Лукьянова, д. 4, стр. 1.

Телефон: (495) 647-60-81, Факс: (495) 645-89-86

E-mail: rostehnadzor@gosnadzor.ru,

http://www.gosnadzor.ru

ПРОТОКОЛ N _______

об административном правонарушении

"__" ______________________ 201_ г. г. ___________________________

дата составления протокола место составления протокола

___________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол

составил настоящий протокол о том, что при проведении мероприятия по

контролю (надзору) на объекте _____________________________________________

__________________________________________________________________________,

наименование цеха, площадки, производственного участка, технологического

оборудования, агрегата, объекта, здания, сооружения

расположенном по адресу: _________________________________________________,

(указывается фактический адрес объекта, в том

числе наименование субъекта РФ)

принадлежащем (находящемся в эксплуатации) ________________________________

наименование юридического лица

___________________________________________________________________________

выявлены нарушения обязательных норм и правил, обнаруженные (совершенные)

"__" _________ 201_ г. в "__" часов "__" минут в области: ________________,

а именно: _________________________________________________________________

событие административного правонарушения с указанием конкретной

___________________________________________________________________________

статьи, пункта нарушенных нормативных и правовых актов

___________________________________________________________________________

(если несколько - излагаются последовательно, с указанием статьи, пункта

___________________________________________________________________________

после каждого нарушения

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

в чем усматриваются признаки состава административного правонарушения,

предусмотренного ч. _________ ст. _________ Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях (далее - Кодекс).

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении (гражданине, должностном лице):

(нужное подчеркнуть)

Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество ___________________

Место работы, должность ___________________________________________________

для индивидуальных предпринимателей - N и дата

выдачи свидетельства о гос. регистрации

Дата рождения _______________________, место рождения _____________________

число, месяц, год

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

название, серия, номер, кем и когда выдан

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Семейное положение, кол-во иждивенцев __________ Ежемесячный доход ________

Ранее к административной ответственности __________________________________

не привлекался; привлекался, когда

Указанные сведения подтверждаю ____________________________________________

подпись, фамилия, инициалы лица, в отношении

которого возбуждено дело об административном

правонарушении, дат

Положения ст. ст. 25.1, 30.1 Кодекса, о моем праве знакомиться со всеми

материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства,

заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника,

обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права,

предусмотренные Кодексом, и положения ст. 51 Конституции Российской

Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя

самого, своего супруга и близких родственников, мне разъяснены и понятны

___________________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы лица, в отношении которого возбуждено дело

об административном правонарушении, или его представителя, дата

Сведения о юридическом лице, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении: __________________________________________

полное наименование, юридический

___________________________________________________________________________

и фактический адрес, ИНН, фамилия, инициалы, наименование должности

___________________________________________________________________________

руководителя, телефон

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее к административной ответственности __________________________________

не привлекался; привлекался, когда

Протокол составлен в присутствии защитника (адвоката), представителя ______

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, место работы, должность

___________________________________________________________________________

для представителя - реквизиты документа, удостоверяющего полномочия

представителя (доверенности, приказа, решения общего собрания

акционеров и т.д.), данные ордера (для адвоката)

__________________________________________________________________________,

которому разъяснены права, предусмотренные ст. 25.5 Кодекса _______________

подпись,

фамилия,

инициалы,

дата

Потерпевшие от правонарушения, свидетели (если имеются):

(нужное подчеркнуть)

1. ________________________________________________________________________

ФИО, адрес места жительства

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

название, серия, номер, кем и когда выдан

2 _________________________________________________________________________

для юр. лица - полное наименование юр. лица, юридический и фактический

адрес, телефон, фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя

__________________________________________________________________________,

которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. ст. 25.2; 25.6

Кодекса ___________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы, дата

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы, дата; а также N и дата документа,

удостоверяющего полномочия представителя

Замечания по протоколу ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

подпись, фамилия, инициалы, дата; а также N и дата документа,

удостоверяющего полномочия представителя

Иные сведения, необходимые для разрешения дела ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________ ____________________________________

должности, фамилия, инициалы, фамилия, инициалы, подпись

подпись должностного лица, физического лица

__________________________________ ____________________________________

составившего протокол, дата законного (уполномоченного)

представителя юридического

лица, дата

Протокол подписать отказался ______________________________________________

делается отметка должностным лицом,

составившим протокол, в случае отказа

от подписи лица, в отношении которого

возбуждено дело об административном

правонарушении; отказ заверяется подписью

лица, составившего протокол

Подписи потерпевших, свидетелей (при необходимости):

1. _________________________________ 2. _________________________________

фамилия, инициалы, подпись, дата фамилия, инициалы, подпись, дата

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

(распоряжение на проведение мероприятия по контролю, акт-предписание,

приказ о назначении на должность лица, привлекаемого

к административной ответственности,

2. ________________________________________________________________________

доверенность на право представлять интересы юридического лица и др.)

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Копию протокола об административном

правонарушении получил ___________________________ "__" ___________ 201_ г.

подпись, фамилия, инициалы