Приложение N 2. Протокол о временном запрете деятельности (Образец)

Герб РФ

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА

ПО ЭКОЛОГИЧЕСКОМУ, ТЕХНОЛОГИЧЕСКОМУ И АТОМНОМУ НАДЗОРУ

(РОСТЕХНАДЗОР)

105066, Москва, ул. А. Лукьянова, д. 4, стр. 1.

Телефон: (495) 647-60-81, Факс: (495) 645-89-86

E-mail: rostehnadzor@gosnadzor.ru,

http://www.gosnadzor.ru

ПРОТОКОЛ N ____________

о временном запрете деятельности

"__" ______________________ 201_ г. г. ___________________________

дата составления протокола место составления протокола

___________________________________________________________________________

должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол

___________________________________________________________________________

составил настоящий протокол в соответствии со ст. 27.16 Кодекса Российской

Федерации об административных правонарушениях (далее - Кодекс), о временном

запрете деятельности

___________________________________________________________________________

указать объект деятельности - агрегат, техническое устройство, сооружение

или предприятие, производственная площадка, цех, участок,

___________________________________________________________________________

филиал, представительство, структурное подразделение юридического

лица; виды деятельности (работ), оказания услуг

расположенный (осуществляемой) по адресу: _________________________________

___________________________________________________________________________

ИП, организацией __________________________________________________________

наименование индивидуального предпринимателя

или юридического лица

в обеспечение производства по делу об административном правонарушении,

возбужденному на основании протокола об административном правонарушении от

______________ N ___________ по ст. _____________ Кодекса

Сведения об индивидуальном предпринимателе, в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении:

Фамилия, имя, отчество (полностью) ________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и место рождения _____________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

название, серия, номер, кем и когда выдан

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Свидетельство о гос. регистрации в качестве ИП ____________________________

Семейное положение, кол-во иждивенцев ________ Ежемесячный доход __________

Ранее к административной ответственности по ст. __ Кодекса ________________

не привлекался,

привлекался,

когда

Указанные сведения подтверждаю ____________________________________________

(подпись лица, в отношении которого

возбуждено дело об административном

правонарушении)

Сведения о юридическом лице, в отношении которого возбуждено дело об

административном правонарушении: __________________________________________

полное наименование, юридический

___________________________________________________________________________

и фактический адрес, ИНН, банковские реквизиты,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Ранее к административной ответственности по ст. __ Кодекса ________________

не привлекалось,

привлекалось,

когда

ФИО законного представителя юр. лица ______________________________________

должность _________________________________________________________________

документ, подтверждающий полномочия законного представителя _______________

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________

название, серия, номер, кем и когда выдан

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ______________________________________

___________________________________________________________________________

Положения ст. ст. 25.1, 30.1 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях, о моем праве знакомиться со всеми

материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять

ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника,

обжаловать постановление по делу, а также иные процессуальные права,

предусмотренные Кодексом, и положения ст. 51 Конституции Российской

Федерации, согласно которой никто не обязан свидетельствовать против себя

самого, своего супруга и близких родственников, мне разъяснены и понятны

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, подпись индивидуального предпринимателя

или представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено

дело об административном правонарушении

Объяснения лица, в отношении которого возбуждено дело об административном

правонарушении (индивидуального предпринимателя, законного представителя

юридического лица)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

фамилия, инициалы, подпись

ЗАПРЕЩАЮ:

эксплуатацию (проведение работ) ___________________________________________

указать объект, подвергшийся временному

запрету: агрегат, техническое устройство,

сооружение

_______________________________________________________________________ или

предприятие, производственная площадка, цех, участок, филиал,

представительство, структурное подразделение юридического лица;

виды деятельности (работ), оказания услуг

расположенный(ое, ая) по адресу: __________________________________________

___________________________________________________________________________

принадлежащего ____________________________________________________________

указать владельца объекта - индивидуального предпринимателя

или юридическое лицо

с "__" часов "__" минут "__" ____________ 201_ г.

до рассмотрения судом или должностным лицом дела об административном

правонарушении, возбужденного на основании протокола об административном

правонарушении от __________ N _____ по ст. __________ Кодекса за нарушение

(совокупность нарушений) __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

что создает непосредственную угрозу _______________________________________

указать основание - непосредственная

___________________________________________________________________________

угроза жизни и здоровью людей, возникновения эпидемии, эпизоотии, заражения

___________________________________________________________________________

(засорения) подкарантинных объектов карантинными объектами,

наступления радиационной аварии или техногенной катастрофы, причинения

существенного вреда состоянию или качеству окружающей среды

___________________________________________________________________________

С настоящим протоколом ознакомлен _________________________________________

фамилия, инициалы, подпись

индивидуального предпринимателя,

законного представителя юридического

лица, в случае отказа от подписи

сделать об этом запись

Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________

должность, фамилия,

инициалы, подпись

К протоколу прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

Копию протокола о временном запрете деятельности получил __________________

фамилия, инициалы,

подпись

"__" ____________ 201_ г.