Приложение N 4. Заявление о назначении пенсии (переводе с одной пенсии на другую)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина, которому назначается пенсия)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N ___________

Принадлежность к гражданству:

___________________________________________________________________________

(указывается гражданство гражданина, которому назначается пенсия)

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

___________________________________________________________________________

адрес места жительства до выезда за пределы Российской Федерации:

___________________________________________________________________________

┌─┐ ┌─┐

Пол: муж. │ │ жен. │ │ (сделать отметку в соответствующем

└─┘ └─┘

квадрате)

┌─┐ ┌─┐

В настоящее время работаю │ │ не работаю │ │ (сделать отметку

└─┘ └─┘

в соответствующем квадрате)

На иждивении находятся ____________________________________________________

(указать количество, в случае отсутствия указывается

слово "нет")

нетрудоспособных членов семьи.

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя, наименование организации, на которую

возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя и фамилия, имя,

отчество ее представителя)

адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес места пребывания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

юридический адрес организации _____________________________________________

___________________________________________________________________________

номер телефона _____________________________________________

3. Прошу: (делается отметка в соответствующем квадрате и заполняется

нужное)

┌─┐

│ │ назначить _____________________________________________________________

└─┘ (указывается вид пенсии, часть трудовой пенсии по старости,

доля страховой части трудовой пенсии по старости)

┌─┐

│ │ назначить страховую часть трудовой пенсии по старости;

└─┘

┌─┐ назначить страховую часть трудовой пенсии по старости за исключением

│ │ фиксированного базового размера страховой части трудовой пенсии

└─┘ по старости;

┌─┐

│ │ назначить страховую часть трудовой пенсии по старости с учетом п. 21

└─┘ ст. 14 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ;

┌─┐

│ │ назначить накопительную часть трудовой пенсии по старости;

└─┘

┌─┐

│ │ назначить трудовую пенсию по инвалидности;

└─┘

┌─┐

│ │ назначить трудовую пенсию по случаю потери кормильца;

└─┘

┌─┐

│ │ произвести перевод с __________________________________________________

└─┘ (указывается вид пенсии, с которой осуществляется

перевод)

на пенсию ________________________________________________________________;

(указывается вид пенсии, на которую осуществляется перевод)

Ранее пенсия по другому основанию или от другого ведомства

┌─┐ ┌─┐

│ │ назначалась │ │ не назначалась (делается отметка в соответствующем

└─┘ └─┘

квадрате)

┌─┐

│ │ отказ от ранее назначенной пенсии

└─┘

┌─┐ согласие на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения при

│ │ установлении более высокой группы инвалидности (установлении

└─┘ инвалидности впервые), достижении возраста 80 лет, изменении причины

инвалидности

┌─┐ установить федеральную социальную доплату к пенсии

│ │ (если общая сумма моего материального обеспечения не достигнет величины

└─┘ прожиточного минимума пенсионера в субъекте Российской Федерации)

4. Я предупрежден:

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об

обстоятельствах, влекущих за собой изменение размера пенсии или прекращение

ее выплаты, и об ответственности за достоверность сведений, содержащихся в

представленных (представляемых) документах, в соответствии с п. 4 ст. 23 и

ст. 25 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ и в соответствии со ст.

24 Федерального закона от 15.12.2001 N 166-ФЗ;

о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР о

поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период

осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о

наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной

социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты; <*>

об осуществлении корректировки размера страховой части трудовой пенсии

по старости, трудовой пенсии по инвалидности (за исключением лиц, имеющих

право на установление (перерасчет) доли страховой части трудовой пенсии по

старости в порядке, предусмотренном статьями 17.1 и 17.2 Федерального

закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ) в соответствии с п. 5 ст. 17 Федерального

закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ по данным индивидуального

(персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного

страхования, которые не были учтены при определении величины суммы

расчетного пенсионного капитала для исчисления размера страховой части

трудовой пенсии по старости или трудовой пенсии по инвалидности при их

назначении, переводе с одного вида трудовой пенсии на трудовую пенсию по

старости или трудовую пенсию по инвалидности, перерасчете в соответствии с

пунктами 3 и 4 статьи 17 Федерального закона от 17.12.2001 N 173-ФЗ и

предыдущей корректировке;

о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии,

срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в

территориальный орган ПФР документа, подтверждающего факт регистрации по

месту получения пенсии (п. 6 ст. 18 Федерального закона от 17.12.2001 N

173-ФЗ, ст. 24 Федерального закона от 15.12.2001 N 166-ФЗ);

об определении размера взноса на софинансирование формирования

пенсионных накоплений без применения п. 2 ст. 13 Федерального закона "О

дополнительных страховых взносах на накопительную часть трудовой пенсии и

государственной поддержке формирования пенсионных накоплений" (для лиц,

обратившихся по достижении общеустановленного пенсионного возраста за

трудовой пенсией по старости или одной из ее частей, при наличии

правоотношений по обязательному пенсионному страхованию в целях уплаты

дополнительных страховых взносов на накопительную часть трудовой пенсии в

соответствии с указанным Федеральным законом)".

___________________________________________________________________________

(указывается иное)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаются документы:

С положениями, указанными в пункте 4 заявления о назначении пенсии

(переводе на другую пенсию), ознакомлен(а).