Приложение N 4. Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан (Форма N 12-Д-2-10)

Сведения

о результатах дополнительной диспансеризации

работающих граждан за ____ полугодие 20__ г., 20__ г.

┌────────────────────────────┬─────────────────────┐

│ Представляют: │ Сроки представления │

├────────────────────────────┼─────────────────────┤ Форма N 12-Д-2-10

│медицинские организации, │ │

│осуществляющие │ │ Утверждена Приказом

│дополнительную │ │ Минздравсоцразвития

│диспансеризацию: │ │ России

│ - органу исполнительной │полугодовые - 10 июля│ от N

│ власти субъекта │годовые - 15 января │

│ Российской Федерации в │ │ Полугодовая

│ сфере здравоохранения; │ │ Годовая

│орган исполнительной власти │ │

│субъекта Российской │ │

│Федерации в сфере │ │

│здравоохранения: │ │

│ - Минздравсоцразвития │полугодовые - 20 июля│

│ России │годовые - 25 января │

└────────────────────────────┴─────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Наименование отчитывающейся организации _________________________________│

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Почтовый адрес __________________________________________________________│

├────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Код │ Код │

│ формы ├──────────────┬────────────┬───────────┬──────────────┬─────────┤

│по ОКУД │отчитывающейся│ вид │территории │ министерства │ │

│ │ организации │деятельности│ по ОКАТО │ (ведомства), │ │

│ │ по ОКПО │ по ОКВЭД │ │ органа │ │

│ │ │ │ │ управления │ │

│ │ │ │ │ по ОКОГУ │ │

├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │

├────────┼──────────────┼────────────┼───────────┼──────────────┼─────────┤

│ │ │ │ │ │ │

└────────┴──────────────┴────────────┴───────────┴──────────────┴─────────┘

Результаты дополнительной диспансеризации

(2000)

┌────────────────────────┬──────┬──────────┬──────────────────────────────────────┬────────────────────────┬─────────────┬───────────┐

│Наименование заболевания│ N │ Код по │ Заболевания │ Госпитализировано │Из числа │Выявлено │

│(по классам и отдельным │строки│ МКБ-10 │ │ больных (из числа │граждан, │заболеваний│

│ нозологиям) │ │ │ │ выявленных - графа 5) │прошедших │в течение │

│ │ │ ├───────────┬───────────────┬──────────┼───────────┬────────────┤дополни- │6 месяцев │

│ │ │ │ ранее │ выявленное │ в том │в стационар│в специали- │тельную │после │

│ │ │ │ известное │ во время │ числе на │ (в том │зированное │диспансе- │прохождения│

│ │ │ │хроническое│дополнительной │ поздней │ числе │медицинское │ризацию, │дополни- │

│ │ │ │ │диспансеризации│ стадии │ субъекта │учреждение │взято под │тельной │

│ │ │ │ │ │(из графы │Российской │(для │диспансерное │диспансе- │

│ │ │ │ │ │ 5) │Федерации) │оказания │наблюдение │ризации │

│ │ │ │ │ │ │ │высокотехно-│ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │логичной │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │медицинской │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │помощи) │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Всего │ 1.0 │A00 - T98 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Некоторые инфекционные и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│паразитарные болезни - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ 2.0 │A00 - B99 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ туберкулез │ 2.1 │A15 - A19 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Новообразования │ 3.0 │C00 - D48 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ злокачественные │ 3.1 │C00 - C97 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Болезни крови и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│кроветворных органов, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│отдельные нарушения, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│вовлекающие иммунный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│механизм │ 4.0 │D50 - D89 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Болезни эндокринной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│системы, расстройства │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│питания и нарушения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│обмена веществ - всего │ 5.0 │E00 - E90 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ сахарный диабет │ 5.1 │E10 - E14 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Психические расстройства│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│и расстройства поведения│ 6.0 │F00 - F99 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Болезни нервной системы │ 7.0 │G00 - G99 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Болезни глаза и его │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│придаточного аппарата - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ 8.0 │H00 - H59 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ в том числе: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ катаракта │ 8.1 │H25 - H26 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ глаукома │ 8.2 │ H40 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ миопия │ 8.3 │ H52.1 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Болезни уха и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│сосцевидного отростка - │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│всего │ 9 │H60 - H95 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ в том числе │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ кондуктивная и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ нейросенсорная потеря │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ слуха │ 9.1 │ H90 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Болезни системы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│кровообращения - всего │ 10 │I00 - I99 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ из них: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ болезни, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ характеризующиеся │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ повышенным кровяным │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ давлением │ 10.1 │I10 - I13 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ ишемическая болезнь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ сердца │ 10.2 │I20 - I25 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│ ишемическая болезнь │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ мозга │ 10.3 │ I67.8 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Болезни органов дыхания │ 11.0 │J00 - J99 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Болезни органов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│пищеварения │ 12.0 │K00 - K93 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Болезни кожи и подкожной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│клетчатки │ 13.0 │L00 - L99 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Болезни костно-мышечной │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│системы и соединительной│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ткани │ 14.0 │M00 - M99 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Болезни мочеполовой │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│системы │ 15.0 │N00 - N99 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Симптомы, признаки и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│отклонения от нормы, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│выявленные при │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│клинических и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│лабораторных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│исследованиях │ 19.0 │R00 - R99 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Травмы, отравления и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│некоторые др. │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│последствия воздействия │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│внешних причин │ 20.0 │S00 - T98 │ │ │ │ │ │ │ │

├────────────────────────┼──────┼──────────┼───────────┼───────────────┼──────────┼───────────┼────────────┼─────────────┼───────────┤

│Прочие │ 21.0 │ │ │ │ │ │ │ │ │

└────────────────────────┴──────┴──────────┴───────────┴───────────────┴──────────┴───────────┴────────────┴─────────────┴───────────┘

"__" _________ ____ г.

___________________________ Руководитель ___________ _________________

(фамилия, номер телефона (подпись) (расшифровка

исполнителя) подписи)