Приложение N 2. Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина (Учетная форма N 131/у-ДД-10)

___________________________________________ Медицинская документация

(наименование медицинской организации, Учетная форма N 131/у-ДД-10

проводящей дополнительную диспансеризацию, Утверждена Приказом

код по ОГРН) Минздравсоцразвития России

от ________________ N ____

Карта учета дополнительной диспансеризации

работающего гражданина

медицинская карта амбулаторного больного N

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Пол: М - 1; Ж - 2;

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

3. Номер страхового │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

полиса ОМС └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

4. Дата рождения (число, месяц, год) ______________

5. Адрес места жительства: ____________________________ город - 1, село - 2

__________________ ул. ______ дом ____ корп. ____ кв. ____; телефон _______

6. Место работы ___________________________________________________________

телефон служебный ______________________________

7. Организация бюджетная: "да" ___ 1, "нет" ___ 2 (нужное отметить).

8. Профессия, должность ___________________________________________________

9. Прикреплен в данной медицинской организации для: постоянного

динамического наблюдения - 1; дополнительной диспансеризации - 2;

периодического медицинского осмотра - 3; дополнительного медицинского

осмотра - 4 (нужное отметить).

10. Медицинская организация, к которой прикреплен гражданин для

постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

11. Осмотры врачей-специалистов

┌───────────────┬───────┬─────┬────────┬────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬────────┐

│ Специальность │ N │ Код │ Дата │ Заболевания │ Результат ДД │ Ф.И.О. │

│ врача │строки │врача│осмотра │ (код по МКБ-10) ├────────────┬────────────┬───────────────────────────────────────────────────────┤(подпись│

│ │ │ │ │ │практически │ риск │ нуждается в дополнительном лечении, обследовании │ врача) │

│ │ │ │ ├───────┬────────────┬───────┤ здоров │ развития ├──────────┬─────────┬─────────┬────────────┬───────────┤ │

│ │ │ │ │ранее │выявленное │ в том │ (I группа │заболевания │ амбула- │ в том │стацио- │в оказании │санаторно- │ │

│ │ │ │ │извест-│во время │ числе │ здоровья) │ (II группа │ торном │числе по │нарном │высокотех- │ курортном │ │

│ │ │ │ │ное │дополни- │ на │ │ здоровья) │ (III │ заболе- │(IV груп-│нологичной │ │ │

│ │ │ │ │хрони- │тельной │поздней│ │ │ группа │ ваниям, │па здо- │медицинской │ │ │

│ │ │ │ │ческое │диспансери- │стадии │ │ │здоровья) │выявлен- │ровья) │помощи │ │ │

│ │ │ │ │ │зации (ДД) │ │ │ │ │ ным при │ │(V группа │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ДД │ │здоровья) │ │ │

├───────────────┼───────┼─────┼────────┼───────┼────────────┼───────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │ 15 │

├───────────────┼───────┼─────┼────────┼───────┼────────────┼───────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼────────┤

│Терапевт │ 01 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───────┼─────┼────────┼───────┼────────────┼───────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼────────┤

│Акушер- │ 02 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│гинеколог │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───────┼─────┼────────┼───────┼────────────┼───────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼────────┤

│Невролог │ 03 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───────┼─────┼────────┼───────┼────────────┼───────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼────────┤

│Хирург │ 04 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───────┼─────┼────────┼───────┼────────────┼───────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼────────┤

│Офтальмолог │ 05 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───────┼─────┼────────┼───────┼────────────┼───────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼────────┤

│Дополнительные │ 06 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│консультации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│врачей- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│специалистов │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│(вписать): │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───────────────┼───────┼─────┼────────┼───────┼────────────┼───────┼────────────┼────────────┼──────────┼─────────┼─────────┼────────────┼───────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───────────────┴───────┴─────┴────────┴───────┴────────────┴───────┴────────────┴────────────┴──────────┴─────────┴─────────┴────────────┴───────────┴────────┘

12. Лабораторные и функциональные исследования <*>

┌───────────────────────┬──────┬───────┬──────────┐

│ Перечень исследований │ N │Дата │ Дата │ 13. Рекомендации по индивидуальной программе

│ │строки│иссле- │ получения│ профилактических мероприятий

│ │ │дования│результата│ _____________________________________________________

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ _____________________________________________________

│Клинический анализ │ 01 │ │ │

│крови │ │ │ │ 14. Взят под диспансерное наблюдение ___________, диагноз

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ (дата)

│Биохимический анализ │ 02 │ │ │ (МКБ-10) ________________________________________________

│крови: │ │ │ │

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ 15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после

│ общий белок │ 03 │ │ │ ДД: _______________

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

│ холестерин крови │ 04 │ │ │ 16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ причине (нужное отметить):

│ липопротеиды низкой │ 05 │ │ │

│ плотности сыворотки │ │ │ │ выздоровление - 1; выбыл - 2; умер - 3,

│ крови │ │ │ │

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ в том числе в течение 6-ти месяцев после ДД - 4.

│ триглицериды │ 06 │ │ │

│ сыворотки крови │ │ │ │ Дата завершения ДД _______________

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

│ креатинин крови │ 07 │ │ │ Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ врач), врач-терапевт)

│ мочевая кислота крови│ 08 │ │ │ _________________ ___________________

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤ (фамилия, и.о.) (подпись)

│ билирубин крови │ 09 │ │ │

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

│ амилаза крови │ 10 │ │ │

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

│ сахар крови │ 11 │ │ │

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

│Клинический анализ мочи│ 12 │ │ │

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

│Онкомаркер СА-125 │ 13 │ │ │

│(женщинам) │ │ │ │

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

│Онкомаркер PSA │ 14 │ │ │

│(мужчинам) │ │ │ │

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

│Электрокардиография │ 15 │ │ │

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

│Флюорография │ 16 │ │ │

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

│Маммография │ 17 │ │ │

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

│Цитологическое │ 18 │ │ │

│исследование мазка из │ │ │ │

│цервикального канала │ │ │ │

├───────────────────────┼──────┼───────┼──────────┤

│Дополнительные │ 19 │ │ │

│исследования │ │ │ │

└───────────────────────┴──────┴───────┴──────────┘