Лицевая сторона

Угловой штамп

с условным

наименованием

территориального

органа ФСИН России

ПРЕДПИСАНИЕ N ________________

Осужденный(ая) _______________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, год рождения)

___________________________________________________________________________

в соответствии с приговором (постановлением, определением) суда ___________

___________________________________________________________________________

(наименование суда)

от "__" ___________ 20__ г. следует в распоряжение ________________________

___________________________________________________________________________

(наименование исправительного учреждения ФСИН России)

___________________________________________________________________________

куда обязан(а) выехать по маршруту ________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименования узловых станций и других пунктов)

___________________________________________________________________________

и прибыть не позднее "__" ______________ 20__ г.

Личное дело осужденного выслано в адрес исправительного учреждения.

Об ответственности за неявку в исправительное учреждение в

установленный срок или уклонение от отбывания наказания осужденный(ая)

предупрежден(а).

Начальник территориального

Место органа ФСИН России

для __________________________________________________

фотографии (наименование территориального органа ФСИН России)

__________________________________________________

(подпись, фамилия)

М.П.