Приложение N 1. Реестр талонов N 1 родовых сертификатов (Рекомендуемая форма)

Приложение N 1

к Порядку и условиям

оплаты медицинским организациям

услуг по медицинской помощи,

оказанной женщинам в период

беременности, и медицинской помощи,

оказанной женщинам и новорожденным

в период родов и в послеродовой

период, а также диспансерному

(профилактическому) наблюдению

ребенка в течение первого года жизни,

утвержденному Приказом

Минздравсоцразвития России

от 1 февраля 2011 г. N 73н

См. данную форму в MS-Excel.

Рекомендуемая форма

РЕЕСТР <1>

талонов N 1 родовых сертификатов

Наименование медицинской организации ______________________________________

Тип медицинской организации _______________________________________________

Адрес медицинской организации _____________________________________________

ОГРН ____________ ИНН/КПП _________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

┌─────┬──────┬─────┬───────┬────────┬─────┬──────┬──────┬────────┬──────┬────────┬────────┬───────┬──────┐

│ N │Серия,│СНИЛС│Ф.И.О.,│Доку- │Адрес│Номер │Номер,│Серия, │Дата │Период │Много- │Прежде-│Стои- │

│ п/п │номер,│жен- │дата │мент, │места│стра- │дата │номер, │поста-│наблю- │плодная │времен-│мость │

│ │дата │щины │рожде- │удосто- │жи- │хового│обмен-│дата │новки │дения │беремен-│ные │талона│

│ │выдачи│ │ния │веряющий│тель-│полиса│ной │выдачи │на │(недель)│ность │роды │родо- │

│ │родо- │ │женщины│личность│ства │ОМС │карты │листка │учет │<3> │<4> │<4> │вого │

│ │вого │ │ │(серия, │ │ │ │нетрудо-│ │ │ │ │серти-│

│ │серти-│ │ │номер, │ │ │ │способ- │ │ │ │ │фиката│

│ │фиката│ │ │дата │ │ │ │ности по│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │выдачи) │ │ │ │бере- │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │менности│ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │и родам │ │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │<2> │ │ │ │ │ │

├─────┼──────┼─────┼───────┼────────┼─────┼──────┼──────┼────────┼──────┼────────┼────────┼───────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │ 9 │ 10 │ 11 │ 12 │ 13 │ 14 │

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│ИТОГО│ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ X │ │

└─────┴──────┴─────┴───────┴────────┴─────┴──────┴──────┴────────┴──────┴────────┴────────┴───────┴──────┘

______________________________________________ _______________ ____________

(подпись руководителя медицинской организации) (расшифровка (дата

подписи) составления)

Печать медицинской организации

--------------------------------

<1> Реестр талонов родовых сертификатов представляется на бумажном носителе, а также в электронном виде.

<2> Графа заполняется только в отношении работающих женщин.

<3> Указывается полное число недель наблюдения женщины в женской консультации на момент представления талона N 1 родового сертификата к оплате.

<4> Проставляется "ДА" в случае многоплодной беременности и преждевременных родов.

Приложение. Порядок и условия оплаты медицинским организациям услуг по медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности, и медицинской помощи, оказанной женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовой период, а также диспансерному (профилактическому) наблюдению ребенка в течение первого года жизни Приложение N 2. Реестр талонов N 2 родовых сертификатов (Рекомендуемая форма)