Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 22.12.2011 N 1598н "Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному...

Приложение N 3. Заявление (Рекомендуемая форма)

Приложение N 3

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по назначению

обеспечения по обязательному

социальному страхованию от несчастных

случаев на производстве

и профессиональных заболеваний в виде

оплаты дополнительных расходов,

связанных с медицинской, социальной

и профессиональной реабилитацией

застрахованного при наличии прямых

последствий страхового случая,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 22 декабря 2011 г. N 1598н

См. данную форму в MS-Word.

(РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ)

В _____________________________________

(наименование территориального

органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

_______________________________________

_______________________________________

от ________________________________ <*>

(фамилия, имя, отчество

заявителя)

_______________________________________

_______________________________________

проживающего по адресу ________________

_______________________________________

Дата рождения _________________________

Документ, удостоверяющий личность:

наименование _________________________,

серия ________ N _____________________,

выдан _________________________________

(наименование органа, выдавшего

документ, удостоверяющий

личность, дата выдачи)

Телефон: (код города) _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об

обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по

назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде

оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и

профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых

последствий страхового случая, в следующей части:

___________________________________________________________________________

указать конкретный вид(ы) требуемого обеспечения заявителя

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Выплату денежных средств (компенсации) прошу осуществлять путем

почтового перевода/перечисления на лицевой счет в кредитной организации

<**> (нужное подчеркнуть).

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть). <***>

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для

предоставления государственной услуги:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Подпись заявителя

___________________________________________________________________________

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,

заявление с приложенными к нему документами в количестве ______ экземпляров

приняты "__" ________________, зарегистрированы под N ___________.

М.П. ________________________________ _____________________

(должность, Ф.И.О. лица, (подпись, дата)

принявшего документы)

___________________________________________________________________________

--------------------------------

<*> В случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя заявление заполняется от имени заявителя и подписывается его представителем. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя.

<**> В случае, если по желанию заявителя выплата денежных средств (компенсации) должна осуществляться на лицевой счет заявителя, указать необходимые реквизиты счета и кредитной организации, в которой открыт счет.

<***> В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.

Приложение N 2. График работы территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации Приложение N 4. Блок-схема последовательности действий при предоставлении государственной услуги