Страница 2

┌─────┬──────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┴─┴─┤

│ │3.1.6. Улица (проспект, переулок │ │

│ │и т.д.) (нужное указать) │ │

│ ├──────────────────────────────┬───┴───────────────────────┬─────────────────────────┤

│ │3.1.7. Номер дома │3.1.8. Корпус │3.1.9. Квартира │

│ │(владение) │(строение) │(офис) (нужное указать) │

├─────┼──────────────────────────────┴───────────────────────────┴─────────────────────────┤

│ 3.4 │Контактный телефон │

│ ├────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────┬─────────────────────────┤

│ │3.4.1. Код города │ │ │ │ │ │3.4.2. Телефон/факс │3.4.3. Электронная почта │

├─────┼────────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────┴─────────────────────────┤

│ 4 │Сведения о символике (сведения о символике отдельно указываются в листе А) │

├─────┼──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┤

│ 4.1 │Вид символики │ │

├─────┼──────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤

│ 4.2 │Наименование органа, принявшего │ │

│ │решение об утверждении символики │ │

├─────┼──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┤

│ 4.3 │Дата принятия решения об утверждении символики "__" ____________ ____ г. │

├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5 │Сведения о заявителе │

├─────┼────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.1 │5.1.1. Руководитель постоянно Иное лицо, действующее от Иное лицо, действующее │

│ │действующего исполнительного имени некоммерческой на основании полномочий│

│ │ (руководящего) органа организации без доверенности │

│ │ некоммерческой организации │

│ │ ┌──┐ ┌──┐ ┌──┐ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │

│ │ └──┘ └──┘ └──┘ │

│ │ (нужное отметить знаком "V") │

├─────┼─────────────────────────┬─────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│ │5.1.2. Фамилия │5.1.3. Имя │5.1.4. Отчество │

│ ├─────────────────────────┴─────────────────────────────┴────────────────────────────┤

│ │5.1.5. Дата рождения │

│ ├─────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──────────────────────┤

│ │5.1.6. ИНН (при наличии) │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├─────┼─────────────────────────┴──┴──┴──┼──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──────────────────────┤

│ 5.2 │Данные документа, удостоверяющего │ │

├─────┼──────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┤

│ │5.2.1. Вид документа, удостоверяющего личность │

│ ├──────────────────────────┬────────────────────────────┬────────────────────────────┤

│ │5.2.2. Серия │5.2.3. Номер │5.2.4. Дата выдачи │

│ ├──────────────────────────┴────────────────────────────┴────────────────────────────┤

│ │5.2.5. Кем выдан │

│ ├──────────────────────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬────────────────────────────────────┤

│ │5.2.6. Код подразделения │ │ │ │ -│ │ │ │ │

├─────┼──────────────────────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴────────────────────────────────────┤

│ 5.3 │Адрес места жительства в Российской Федерации │

├─────┼────────────────────────────────────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬───────────────────────────────────┤

│ │5.3.1. Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ │

│ ├────────────────────────────────────┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴───────────────────────────────────┤

│ │5.3.2. Субъект Российской Федерации │ │

│ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│ │5.3.3. Район │ │

│ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│ │5.3.4. Город │ │

│ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│ │5.3.5. Населенный пункт │ │

│ ├────────────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤

│ │5.3.6. Улица (проспект, переулок и │ │

│ │т.д.) (нужное указать) │ │

│ ├────────────────────────┬───────────┴─────────────────┬─────────────────────────────┤

│ │5.3.7. Номер дома │5.3.8. Корпус │5.3.9. Квартира │

│ │(владение) │(строение) │(офис) (нужное указать) │

└─────┴────────────────────────┴─────────────────────────────┴─────────────────────────────┘