Приложение N 1. Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности (Образец)

В период работы находится у производителя работ

Предприятие, цех __________________________________________________________

НАРЯД-ДОПУСК N ________

на выполнение работ повышенной опасности

1. Производитель работ

___________________________________________________________________________

(предприятие, цех, должность, фамилия, имя, отчество)

2. Допускается к выполнению

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место работы, наименование оборудования, краткое содержание объема

работ)

3. Допускающий(-ие) к работе

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

4. Мероприятия для обеспечения безопасности работ:

4.1. Остановить

___________________________________________________________________________

(место остановки, положение)

4.2. Отключить ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(рубильник, задвижку, магистраль, изъять бирку)

4.3. Установить ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы)

4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды

___________________________________________________________________________

(указать места и результат анализа, группу загазованности)

4.5. Оградить _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(зону работ, вывесить плакаты)

4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в колодцах

___________________________________________________________________________

(леса, предохранительные пояса, веревки)

___________________________________________________________________________

4.7. Предупредить _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(машинистов соседних кранов и кранов смежных пролетов с подписью

в вахтенном журнале)

4.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей

___________________________________________________________________________

(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков)

4.9. Указать маршруты к месту работы

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(при необходимости приложить схему)

4.10. Дополнительные мероприятия:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

5. Наряд-допуск выдал

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

6. Мероприятия выполнил(и):

┌──────────────────────────┬───────────────┬─────────────────┬────────────┐

│ Номер мероприятия │ Должность │ Фамилия │ Подпись │

├──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────┘

7. Согласовано: начальник смены (участка)

___________________________________________________________________________

(фамилия, подпись)

7.1. ______________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись)

8. Мероприятия выполнены, условия промышленной безопасности обеспечены,

производителя работ с условием работы ознакомил и проинструктировал, допуск

разрешаю - допускающий к работе по нарядам-допускам

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

9. С условиями работы ознакомлен и проинструктирован, подготовку проверил,

рабочее место принял - производитель работ

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата, время)

10. Бригаду(ы) в количестве ___________ человек проинструктировал, к работе

приступил

___________________________________________________________________________

(дата, время)

Производитель работ

___________________________________________________________________________

(фамилия, подпись)

11. Продление наряда-допуска

┌─────┬─────────────────┬─────────────┬─────────────────┬─────────────────┐

│Дата,│ Условия не │ Численность │С условиями работ│Допуск разрешаю -│

│время│изменились, смену│ состава │ ознакомлен, │ допускающий к │

│ │ сдал - │ заступающей │ принял - │ работе в смене │

│ │ производитель │ бригады │ производитель │ │

│ │ работ │ │ работ │ │

│ ├────────┬────────┤ ├────────┬────────┼────────┬────────┤

│ │фамилия │подпись │ │фамилия │подпись │фамилия │подпись │

├─────┼────────┼────────┼─────────────┼────────┼────────┼────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────┴────────┴────────┴─────────────┴────────┴────────┴────────┴────────┘

12. Работа окончена _____________________, рабочее место убрано, персонал с

места производства работ выведен.

(дата, время)

Наряд-допуск сдал

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись производителя работ)

Наряд-допуск принял

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись допускающего к работе)