Корешок к наряду-допуску на выполнение работ повышенной опасности

КОРЕШОК К НАРЯДУ-ДОПУСКУ N ______

на выполнение работ повышенной опасности

1. Производитель работ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(предприятие, цех, должность, фамилия, и.о.)

2. Допускается к выполнению

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место работы, наименование оборудования, краткое содержание объема работ)

3. Допускающий(-ие) к работе

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, и.о.)

4. Мероприятия, направленные на обеспечение безопасности работ:

4.1. Остановить ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(место остановки, положение)

4.2. Отключить

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(рубильник, задвижку, магистраль, изъять бирку)

4.3. Установить

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(закоротки, тупики, заглушки, сигнальные лампы)

4.4. Взять пробу для анализа воздушной среды

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указать места и результат анализа, группу загазованности)

4.5. Оградить

___________________________________________________________________________

(зону работ, вывесить плакаты)

4.6. Предусмотреть меры безопасности при работе на высоте и в колодцах

___________________________________________________________________________

(леса, предохранительные пояса, веревки)

4.7. Предупредить

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(машинистов соседних кранов и кранов смежных пролетов с подписью

в вахтенном журнале)

4.8. Предусмотреть меры безопасности у железнодорожных путей

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(установка знаков, плакатов, ограждений, тупиков)

4.9. Указать маршруты к месту работы

___________________________________________________________________________

(при необходимости приложить схему)

4.10. Дополнительные мероприятия:

___________________________________________________________________________

5. Наряд-допуск выдал

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

6. Мероприятия выполнил(и):

┌──────────────────────────┬───────────────┬─────────────────┬────────────┐

│ Номер мероприятия │ Должность │ Фамилия │ Подпись │

├──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

├──────────────────────────┼───────────────┼─────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────────────────┴───────────────┴─────────────────┴────────────┘

7. Согласовано: начальник смены (участка)

___________________________________________________________________________

(фамилия, подпись)

7.1. ______________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись)

8. Мероприятия выполнены, условия промышленной безопасности обеспечены,

производителя работ с условием работы ознакомил и проинструктировал, допуск

разрешаю - допускающий к работе по нарядам-допускам.

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата)

9. С условиями работы ознакомлен и проинструктирован, подготовку проверил,

рабочее место принял - производитель работ

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись, дата, время)

10. Работа окончена, наряд-допуск от производителя работ принял

___________________________________________________________________________

(дата, время)

___________________________________________________________________________

(должность, фамилия, подпись допускающего к работе по нарядам-допускам)