ФОРМА ЗАЯВКИ

НА ПОСТАВКУ ЗАКУПАЕМЫХ ЗА СЧЕТ БЮДЖЕТНЫХ

АССИГНОВАНИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ

И ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ (ВТОРОГО

РЯДА) ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ С МНОЖЕСТВЕННОЙ

ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТЬЮ ВОЗБУДИТЕЛЯ В СУБЪЕКТАХ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Заявка

__________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

на поставку закупаемых за счет бюджетных ассигнований федерального

бюджета антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных

препаратов (второго ряда) для лечения больных туберкулезом

с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя <*>

на период с ___________ по ___________ 20__ года

(месяц) (месяц)

__________________________________________________________

(наименование, адрес, телефон, факс, e-mail

уполномоченного органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации)

__________________________________________________________

(реквизиты медицинского учреждения государственной

и муниципальной систем здравоохранения - полное

наименование, ИНН, КПП, ОКАТО, юридический адрес,

почтовый адрес, Ф.И.О. контактного лица, телефон)

┌───┬───────────────┬─────────────┬──────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┐

│ N │ Международное │Лекарственная│ Число │ Потребность в │ Остаток │Итоговая потребность │

│п/п│непатентованное│ форма │ зарегистрированных │антибактериальных и │антибактериальных и │в антибактериальных и│

│ │ наименование │ (твердая │больных туберкулезом с│противотуберкулезных│противотуберкулезных│противотуберкулезных │

│ │лекарственного │лекарственная│ множественной │препаратах (второго │ лекарственных │ лекарственных │

│ │препарата <**> │ форма/ │ лекарственной │ ряда) для лечения │ препаратов (по │ препаратах (разница │

│ │ │лекарственная│устойчивостью, которых│больных туберкулезом│ состоянию на дату │ граф 5 - 6), в │

│ │ │ форма для │планируется пролечить │ с множественной │ формирования │ граммах активного │

│ │ │ инъекций) │в рамках мероприятий, │ лекарственной │ заявки), в граммах │ вещества │

│ │ │ │ направленных │ устойчивостью │ активного вещества │ │

│ │ │ │ на обследование │ возбудителя, в │ │ │

│ │ │ │ населения с целью │ граммах активного │ │ │

│ │ │ │выявления туберкулеза,│ вещества │ │ │

│ │ │ │ лечения больных │ │ │ │

│ │ │ │туберкулезом, а также │ │ │ │

│ │ │ │ профилактических │ │ │ │

│ │ │ │ мероприятий в │ │ │ │

│ │ │ │ учреждениях │ │ │ │

│ │ │ │ государственной и │ │ │ │

│ │ │ │ муниципальной систем │ │ │ │

│ │ │ │ здравоохранения │ │ │ │

├───┼───────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├───┼───────────────┼─────────────┼──────────────────────┼────────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└───┴───────────────┴─────────────┴──────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────┘

----------------------------

<*> Заявка органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

формируется на основании информации, представленной руководителями

медицинских противотуберкулезных организаций субъекта Российской Федерации

и муниципальных образований.

<**> Лекарственные препараты, предусмотренные перечнем закупаемых за

счет бюджетных ассигнований федерального бюджета антибактериальных и

противотуберкулезных лекарственных препаратов (второго ряда) для лечения

больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью

возбудителя в субъектах Российской Федерации, утвержденным приказом

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от

22 февраля 2012 г. N 150н.

Руководитель

органа исполнительной

власти субъекта

Российской Федерации __________________ __________________

(подпись) М.П. (Ф.И.О.)

Исполнитель _________ ________ ________________________ дата: _______

(подпись) (Ф.И.О.) (телефон с кодом города;

E-mail)