Оборотная сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Отметка о результатах приема (просьба удовлетворена, в просьбе│

│отказано, даны необходимые разъяснения, выдано предписание и тому│

│подобное) _______________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│Примечание ______________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘