Лицевая сторона

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Фамилия _________________________________________________________________│

│Имя, отчество ___________________________________________________________│

│Адрес ___________________________________________________________________│

│Дата приема _____________________________________________________________│

│Содержание просьбы ______________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│_________________________________________________________________________│

│Кто проводил прием ______________________________________________________│

│ (Фамилия, инициалы и должность) │

│Принято письменное обращение. Направлено в ______________________________│

│_______________________________________ "__" ____________________ 20__ г.│

│Регистрационный N _________________________ │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘