ФОРМА ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА ДЛЯ ЦЕЛЕЙ РЕАДМИССИИ <*>

┌─────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ КОНТРОЛЬНЫЙ ТАЛОН │ Герб │

│ │ России │

│ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА ┌────────┐ │ │

│ для целей реадмиссии │ │ │ ПРОЕЗДНОЙ ДОКУМЕНТ │

│ │ │ │ для целей реадмиссии ┌────────┐ │

│ Действителен для однократного выезда/въезда │ ФОТО │ │ │ │ │

│ (ненужное зачеркнуть) │ │ │ Действителен для однократного выезда/въезда │ │ │

│из ______________________________________________ │ │ │ (ненужное зачеркнуть) │ ФОТО │ │

│ (наименование государства) │ │ │из ______________________________________________ │ │ │

│в _______________________________________________ └────────┘ │ (наименование государства) │ │ │

│ (наименование государства) │в _______________________________________________ │ │ │

│Фамилия _____________________________________________________│ (наименование государства) └────────┘ │

│Имя _________________________________________________________│Фамилия _____________________________________________________│

│Дата рождения ________________ Пол _________ Рост ___________│Имя _________________________________________________________│

│Гражданство _________________________________________________│Дата рождения ________________ Пол _________ Рост____________│

│Особые приметы ______________________________________________│Гражданство _________________________________________________│

│_____________________________________________________________│Особые приметы ______________________________________________│

│ │_____________________________________________________________│

│Настоящий проездной документ действителен │ │

│с "__" ____________ 20__ г. │Настоящий проездной документ действителен │

│ месяц │с "__" ___________ 20__ г. │

│по "__" ____________ 20__ г. │ месяц │

│ месяц │по "__" ___________ 20__ г. │

│Орган, выдавший проездной документ __________________________│ месяц │

│Основание для выдачи ________________________________________│Выдавший орган ______________________________________________│

│_____________________________________________________________│_____________________________________________________________│

│ │Основание для выдачи ________________________________________│

│Дата выдачи "__" ___________ 20__ г. │_____________________________________________________________│

│ месяц │ │

│Подпись должностного лица _______________________ │Дата выдачи "__" ___________ 20__ г. │

│ │ месяц │

│ М.П. │ │

│ │Подпись должностного лица _______________________ │

│ │ │

│ │ М.П. │

│ │ │

│ N _ _ _ _ _ _ _ │ N _ _ _ _ _ _ _ │

│ порядковый номер бланка │ порядковый номер бланка │

└─────────────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘