Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

________________________________________

(наименование комиссии)

от _____________________________________

(Ф.И.О.)

адрес места жительства:

________________________________________

(почтовый адрес для переписки,

________________________________________

контактные телефоны (при наличии),

________________________________________

адрес электронной почты (при наличии))

Заявление

Прошу признать меня, _________________________________________________,

(Ф.И.О.)

нуждающимся в жилом помещении специализированного жилищного фонда и

принять на учет для обеспечения жилым помещением специализированного

жилищного фонда в _________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации

___________________________________________________________________________

и административно-территориального образования субъекта Российской

Федерации (для городов федерального значения наименование

административно-территориального образования субъекта Российской Федерации

не указывать)

Паспорт _______________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________________.

Удостоверение _________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдано)

__________________________________________________________________________.

Место работы _________________________________________________________.

Состав семьи:

супруга (супруг) ______________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

дети __________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

иные члены семьи: _____________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

____________________________________________________.

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального

найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи

на территории _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Денежные средства на приобретение или строительство жилых помещений,

субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные

жилищные сертификаты (ГЖС) мною и членами моей семьи ______________________

(указывается

"не получались" или

"получались");

___________________________________________________________________________

(в случае получения денежных средств или безвозмездной финансовой помощи

___________________________________________________________________________

указать орган, осуществивший выплату, дату и сумму выплаты);

___________________________________________________________________________

(в случае получения ГЖС - орган, выдавший ГЖС, серию и номер ГЖС, место

реализации)

Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членами моей

семьи на территории _______________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем. Даем согласие на проведение комиссией проверки представленных

сведений в федеральных органах исполнительной власти, а также согласие на

обработку персональных данных.

В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение

пятнадцати дней направить в комиссию измененные сведения.

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(подпись спасателя, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

Ходатайствую о постановке на учет нуждающихся в жилых помещениях

специализированного жилищного фонда.

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(руководитель структурного подразделения

МЧС России)

М.П. ________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Наличие необходимых документов проверено.

"__" ___________ 20__ г. ________________________________________________

(Председатель комиссии)

М.П. ________________________________________________

(подпись) (Ф.И.О.)