Приложение N 5. Решение о предоставлении жилых помещений специализированного жилищного фонда

Приложение N 5

к Порядку, утвержденному

приказом МЧС России

от 12.01.2012 N 6

Список изменяющих документов

(в ред. Приказов МЧС России от 05.06.2015 N 288,

от 16.05.2016 N 264, от 02.10.2019 N 552)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

УТВЕРЖДАЮ

_________________________________________

(подпись, инициалы и фамилия руководителя

территориального органа МЧС России)

"__" __________ 20__ г.

Решение

о предоставлении жилых помещений специализированного жилищного фонда

N п/п	Номер и дата протокола заседания комиссии	Фамилия, имя, отчество	Фамилия, имя, отчество членов семьи, год рождения и степень родства	Номер удостоверения (паспорта)	Всего членов семьи	Предоставляется жилое помещение						Характеристика старого местожительства						Примечание
N п/п	Номер и дата протокола заседания комиссии	Фамилия, имя, отчество		Номер удостоверения (паспорта)	Всего членов семьи	количество комнат	площадь (общ./ жил.), кв. м	этаж	N квартиры	N дома	адрес	количество комнат	площадь (общ./ жил.), кв. м	этаж	N квартиры	N дома	адрес	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19

Председатель комиссии: ________________________________________________

________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

Члены комиссии: ___________________________________________________________

___________________________________________________________

М.П. "__" __________ 20__ г.