Рекомендуемый образец
ПЕРЕЧЕНЬ
лиц, являющихся членами общественной организации 

(полное наименование региональной общественной организации или структурного подразделения (регионального отделения) общероссийской спортивной федерации, включая организационно-правовую форму) по состоянию на дату заполнения  число, месяц, год)
Физические лица 
№ п/п	Фамилия, Имя, Отчество	
1		
2		
3		
4		
…		

Общественные организации  юридические лица 
№ п/п	Полное наименование общественной организации (включая организационно-правовую форму)	
1		
2		
3		
4		
…		

(должность руководителя общественной организации)		(подпись)		(И.О. Фамилия)	

“		”		20		г.	М.П.