Приложение N 2. Заявление о назначении пенсии (по случаю потери кормильца)

____________________________________

____________________________________

(СК России или территориальный

следственный орган)

от _________________________________

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по адресу:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(индекс, адрес, контактные телефоны)

адрес фактического места жительства:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(индекс, адрес, контактные телефоны)

Заявление о назначении пенсии

Прошу назначить мне пенсию по случаю потери кормильца в связи со

смертью ___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество кормильца, должность, специальное звание)

___________________________________________________________________________

на следующих нетрудоспособных членов семьи ________________________________

(указать родственные отношения,

___________________________________________________________________________

фамилию, имя, отчество и возраст членов семьи, сведения об учебе

___________________________________________________________________________

в образовательных учреждениях, о нахождении их на полном государственном

___________________________________________________________________________

обеспечении, а в отношении члена семьи, занятого уходом, -

сведения о работе)

В настоящее время _____________________________________________________

(указывается, какую пенсию, от какого органа получал

___________________________________________________________________________

заявитель, с какого времени прекращена выплата пенсии)

___________________________________________________________________________