Оборотная сторона заявления

Имею удостоверение, предоставляющее право на льготы в соответствии с

законодательством,

___________________________________________________________________________

(ветерана боевых действий, участника ликвидации последствий катастрофы

___________________________________________________________________________

на Чернобыльской АЭС и др.)

Имею награды __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имею инвалидность _________________________________________________________

(группа, степень, причина инвалидности, срок

___________________________________________________________________________

ее установления)

К заявлению прилагаю следующие документы: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г. _______________________

(подпись заявителя)

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в кадровое подразделение по месту

получения пенсии о назначении пенсии по линии другого ведомства, перемене

места жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии

или прекращение ее выплаты.

"__" ____________ 20__ г. _______________________

(подпись заявителя)

__________________________ ___________________________________

дата поступления заявления подпись и ФИО работника, принявшего

заявление