Оборотная сторона заявления

Имею инвалидность _________________________________________________________

(группа, степень, причина инвалидности, срок

___________________________________________________________________________

ее установления)

Совместно со мною проживают члены семьи: __________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Имею нетрудоспособных членов семьи ________________________________________

(супруг(а), дети, другие иждивенцы)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г. _______________________

(подпись заявителя)

Обязуюсь сообщить в 5-дневный срок в кадровое подразделение по месту

получения пенсии о поступлении на службу в органы, учреждения и организации

СК России, органы и учреждения прокуратуры Российской Федерации, военную

службу, службу в органы внутренних дел, Государственную противопожарную

службу, органы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных

веществ, учреждения и органы уголовно-исполнительной системы, таможенные

органы, а также о назначении пенсии по линии другого ведомства, перемене

места жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии

или прекращение ее выплаты.

"__" ____________ 20__ г. _______________________

(подпись заявителя)

__________________________ ___________________________________

дата поступления заявления подпись и ФИО работника, принявшего

заявление