Приложение N 1. Заявление

В __________________________________ отдел социального обеспечения

От гр. ___________________________________________________________

Паспорт серии _______________________ N __________________________

выдан ____________________________________________________________

место прописки ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Дата рождения ______________________ число _______________________

месяц ______________________________ год _________________________

Образование ______________________________________________________

Специальность ____________________________________________________

Размер и вид пенсии ______________________________________________

Группа инвалидности ______________________________________________

Срок переосвидетельствования _____________________________________

Последнее место работы ___________________________________________

__________________________________________________________________

Жилищные условия _________________________________________________

(свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

Имеются ли прямые родственники ___________________________________

(их адрес, возраст, заработок,

__________________________________________________________________

семейное положение)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять на _____________________________________________

(постоянное, временное проживание)

и дом-интернат, т.к. нуждаюсь ____________________________________

(по состоянию здоровья, семейному

в уходе и бытовом обслуживании ___________________________________

положению и т.д.)

С условиями приема, содержания и выписки из дома-интерната

ознакомлен(а).

Дата заполнения __________ Подпись _______________

Сведения по паспорту и пенсионному делу проверил, заявление

зарегистрировал "__" ______________ 19__ г.

под N ________________

Инспектор __________________________

Заключение заведующего отделом _______________________________

______________________________________________________________

М.П. Подпись