Приложение N 4. История болезни

Приложение N 4

____________________________ областной (краевой) отдел социального

обеспечения

Министерство социального обеспечения ________________________ АССР

__________________________________________________________________

(наименование дома-интерната для престарелых и инвалидов)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N _____________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Год рождения ________________ Группа инвалидности ________________

Национальность ______________ Причина инвалидности _______________

Профессия (специальность) ________________________________________

Вид получаемой пенсии и размер ее ________________________________

Адрес местожительства до поступления в дом _______________________

__________________________________________________________________

Адрес родственников ______________________________________________

__________________________________________________________________

Дата поступления ____________ путевка N _________ от _____________

Кем выдана путевка _______________________________________________

Диагноз лечебного учреждения или ВТЭК ____________________________

__________________________________________________________________

Диагноз, установленный врачом дома-интерната _____________________

__________________________________________________________________

Трудовая рекомендация (ВТЭК или врача (фельдшера) дома-интерната

для престарелых и инвалидов) _____________________________________

Дата выбытия из дома и причины ___________________________________

(перевод в другой дом,

__________________________________________________________________

выписка на трудовое устройство, умер)

Подпись врача дома ___________________

Дата заполнения _______________

Наследственность, развитие больного, перенесенные болезни:

__________________________________________________________________

Начало и развитие настоящего заболевания (ранения), причина

заболевания:

__________________________________________________________________

Жалобы больного:

__________________________________________________________________

Данные объективного исследования:

__________________________________________________________________

┌────┬────────────────────────────────────────┬──────────┬───────┐

│Дата│ Течение болезни │Назначения│Особые │

│ │ │ │отметки│

├────┼────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤

│ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤

│ │ │ │ │

├────┼────────────────────────────────────────┼──────────┼───────┤

│ │ │ │ │

└────┴────────────────────────────────────────┴──────────┴───────┘

ЭПИКРИЗ

__________________________________________________________________

Подпись врача ______________

Приложение N 2. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат Положение о психоневрологическом интернате Министерства социального обеспечения РСФСР