Приложение N 2. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА

ПРЕСТАРЕЛОГО (ИНВАЛИДА), ОФОРМЛЯЮЩЕГОСЯ В ДОМ-ИНТЕРНАТ

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _______________

___________________ район _________________ город ________________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Год рождения _____________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

Состояние здоровья _______________________________________________

(передвигается самостоятельно,

__________________________________________________________________

находится на постельном режиме)

Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и

сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о

перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к

стационарному лечению):

Терапевта ____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фтизиатра ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Хирурга ______________________________________________________

__________________________________________________________________

Дерматовенеролога ____________________________________________

__________________________________________________________________

Окулиста _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Стоматолога (зубного врача) __________________________________

__________________________________________________________________

Психиатра ____________________________________________________

__________________________________________________________________

(заключение ВКК психоневрологического диспансера, а при отсутствии

его - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома -

интерната на руки престарелому (инвалиду) и их родственникам не

выдается - высылается почтой)

Результаты анализа на кишечную группу ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(с указанием N и даты анализа)

М.П. "__" _________________ 19__ г.

Главный врач поликлиники