Приложение N 4. История болезни

________________ областной (краевой) отдел социального обеспечения

Министерство социального обеспечения ________________________ АССР

__________________________________________________________________

(наименование психоневрологического интерната)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ N _____________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

Год рождения ________________ Группа инвалидности ________________

Национальность ______________ Причина инвалидности _______________

Профессия (специальность) ________________________________________

Вид получаемой пенсии и размер ее ________________________________

Адрес местожительства до поступления в интернат __________________

__________________________________________________________________

Адрес родственников ______________________________________________

__________________________________________________________________

Дата поступления ____________ путевка N _________ от _____________

Кем выдана путевка _______________________________________________

Диагноз лечебного учреждения или ВТЭК ____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз, установленный врачом интерната __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Диагноз основного заболевания ____________________________________

__________________________________________________________________

Сопутствующий диагноз ____________________________________________

Трудовая рекомендация ВТЭК _______________________________________

Дата выбытия из интерната и причина ______________________________

(перевод в др. дом,

__________________________________________________________________

выписка на трудовое устройство, умер)

Подпись врача интерната ___________________

Дата заполнения _______________

Жалобы больного: _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наследственность, развитие больного, перенесенные болезни: _______

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Начало и развитие настоящего заболевания (ранения), причина

заболевания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Данные объективного исследования:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Соматический статус ______________________________________________

__________________________________________________________________

Неврологический статус ___________________________________________

__________________________________________________________________

Психический статус _______________________________________________

__________________________________________________________________

Режимы содержания (свободный, наблюдательный, постельный) ________

__________________________________________________________________

Трудовая рекомендация (вид труда, режим труда, время работы, темп

работы, продолжительность перерывов) _____________________________

__________________________________________________________________

Степень участия в самообслуживании _______________________________

__________________________________________________________________

Занятие физкультурой и спортом (утренняя гимнастика,

производственная гимнастика, спортивные игры) ____________________

__________________________________________________________________

Участие в культмассовых мероприятиях _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________