Приложение 3. Анкета работника, который в силу своих служебных обязанностей получит доступ непосредственно к прекурсорам (Образец)

АНКЕТА

работника, который в силу своих служебных обязанностей

получит доступ непосредственно к прекурсорам <*>

1. Фамилия ___________________________________ Место для фото

Имя _______________________________________

Отчество __________________________________

________________________________________________________________________

(если меняли фамилию, имя или отчество, указать предыдущие Ф.И.О.

и дату смены)

2. Дата рождения

___________________________________________________________________________

3. Место рождения

___________________________________________________________________________

(населенный пункт, район, область, край, республика)

4. Гражданство

___________________________________________________________________________

(если ранее являлись гражданином другого государства, указать, какого)

5. Адрес регистрации по месту жительства

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Адрес регистрации по месту пребывания __________________________________

___________________________________________________________________________

7. Паспорт

___________________________________________________________________________

(серия, номер, кем и когда выдан)

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, инициалы работника, заполняющего анкету)

заверяю, что мои ответы на вопросы анкеты являются достоверными и

полными, а также подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных

данных в объеме, необходимом для предоставления государственных услуг.

"__" __________ 20__ г. _______________________

(подпись работника)