Приложение 11. ФОРМА N 5-К

Приложение 11

к правилам Министерства

финансов СССР

от 28 мая 1990 г. N 65

Форма N 5-к

_____________________________________

(наименование органа госстраха,

_____________________________________

адрес)

ЖУРНАЛ

РЕГИСТРАЦИИ ЗАЯВЛЕНИЙ И АКТОВ О НЕПОГАШЕНИИ КРЕДИТА

┌───┬────────────┬─────────┬─────┬──────┬──────────┬──────┬──────┐

│NN │Страхователи│Дата пос-│Дата │Дата │Сумма │Дата │Причи-│

│п/п│(наименова- │тупления │сос- │выпла-│выплачен- │высыл-│на от-│

│ │ние учрежде-│заявле- │тав- │ты │ного стра-│ки из-│каза в│

│ │ния банка) │ния о не-│ления│стра- │хового во-│веще- │выпла-│

│ │ │погашении│акта │хового│змещения, │ния об│те │

│ │ │кредита │и его│возме-│ руб. │отказе│стра- │

│ │ │ │номер│щения │ │в вып-│хового│

│ │ │ │ │ │ │лате │возме-│

│ │ │ │ │ │ │ │щения │

├───┼────────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├───┼────────────┼─────────┼─────┼──────┼──────────┼──────┼──────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │