Внутренние стороны обложки удостоверения

┌────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐

│ │____________________________________│

│ │ (полное наименование органа │

│ │ внутренних дел) │

│ │ │

│ │____________________________________│

│ │ (фамилия) │

│ │____________________________________│

│Место для │ (имя, отчество) │

│фотографии М.П. N 000000 │является внештатным сотрудником │

│ │полиции │

│ │ │

│Действительно по <*> _________ │Должность, специальное звание и │

│ │подпись руководителя органа │

│ │внутренних дел │

│ │ │

│ │"__" __________ 20__ г. М.П.│

│ │ │

└────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────┘