Приложение N 3. Справка (Рекомендуемый образец)

В ____________________________________

(наименование страховой организации

______________________________________

и ее почтовый адрес)

Справка

Сообщаю, что ________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший(ая) военную службу по контакту в войсковой части _____________,

погиб(ла) (умер(ла)) в период прохождения военной службы

"__" _____________ 20__ г. и исключен(а) из списков личного состава

приказом ____________________________ от "__" _____________ 20__ г. N _____

(должность)

на основании свидетельства о смерти: серия _____________ номер ___________,

выданного "_" _____________ 20__ г. _______________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)

1. Причина гибели (смерти) ____________________________________________

(заполняется на основании

__________________________________________________________________________.

медицинского свидетельства о смерти)

2. Гибель (смерть) наступила __________________________________________

(указываются обстоятельства

__________________________________________________________________________.

(время, место, условия) гибели (смерти))

3. По факту гибели (смерти) ___________________________________________

(фамилия и инициалы застрахованного лица)

возбуждалось (не возбуждалось)

------------------------------ уголовное дело _____________________________

ненужное зачеркнуть (если возбуждалось, то

__________________________________________________________________________.

указывается: когда, кем и где находится)

4. В личном деле, учетно-послужных и других документах

_________________________________________________________________ значатся:

(фамилия и инициалы застрахованного лица)

супруг(а) ____________________________________________, проживающий(ая)

(фамилия, имя, отчество)

по адресу ________________________________________________________________;

дети __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения и почтовый адрес

__________________________________________________________________________;

места жительства каждого ребенка)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающая по адресу: ____________________________________________________

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий по адресу: ___________________________________________________;

иные выгодоприобретатели: _____________________________________________

(фамилии, имена, отчества,

__________________________________________________________________________.

отношение к застрахованному лицу, почтовые адреса места жительства)

Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате

страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица ________

______________________________________ в период прохождения военной службы.

(фамилия и инициалы)

Приложения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________ ___________ /__________________________/

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.