Приложение N 7. Справка (Рекомендуемый образец)

Справка N ___________

от "__" ____________ 20__ г.

Выдана _________________________________________________________ в том,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

что он (она) действительно в период прохождения военной службы

"__" ____________ 20__ года получил(а) _____________________________ увечье

(тяжелое, легкое)

(ранение, травму, контузию) _______________________________________________

(указывается характер и локализация

___________________________________________________________________________

увечья (ранения, травмы, контузии) на основании окончательного диагноза

___________________________________________________________________________

по завершении основного курса лечения, а также в установленных случаях

___________________________________________________________________________

состояние функции поврежденных органов или систем)

В связи с чем с "__" _____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.

находился(ась) на лечении в _______________________________________________

(указывается наименование

___________________________________________________________________________

военно-лечебного (лечебного) учреждения)

Справка дана для предъявления в страховую организацию для решения

вопроса о выплате страховой суммы.

Председатель ______________ ВВК ___________ /_________________________/

(подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

Секретарь ВВК _____________ /________________________/

(подпись) (фамилия и инициалы)