Приложение N 5. Справка (Рекомендуемый образец)

В ____________________________________

(наименование страховой организации

______________________________________

и ее почтовый адрес)

Справка

Сообщаю, что ________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящему(ей) военную службу по контракту в войсковой части ____________,

установлена инвалидность ______________________ группы.

(прописью)

Основание: справка ____________________________________________________

(наименование федерального государственного

___________________________________________________________________________

учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность,

___________________________________________________________________________

серия, номер и дата выдачи справки)

Справка оформлена и направлена для решения вопроса о выплате страховой

суммы застрахованному лицу ________________________________________________

(фамилия и инициалы)

в связи с установлением ему (ей) в период прохождения военной службы

инвалидности.

Приложения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________ ___________ /__________________________/

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.