Приложение N 6. Справка (Рекомендуемый образец)

В ____________________________________

(наименование страховой организации

______________________________________

и ее почтовый адрес)

Справка

Сообщаю, что ________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящий(ая) военную службу по контракту в войсковой части ______________

"__" __________ 20__ г. получил(а) _______________________ увечье (ранение,

(тяжелое, легкое)

травму, контузию).

1. По факту получения ________________________________ увечья (ранения,

(фамилия и инициалы)

возбуждалось (не возбуждалось)

травмы, контузии) ------------------------------ уголовное дело ___________

ненужное зачеркнуть

__________________________________________________________________________.

(если возбуждалось, то указывается: когда, кем и где находится)

2. Тяжесть полученного увечья _____________________________ установлена

(фамилия и инициалы)

___________________________________________________________________________

(наименование военно-врачебной комиссии, серия, номер, дата справки

(заключения))

Справка оформлена и направляется для решения вопроса о выплате

страховой суммы застрахованному лицу ____________________________ в связи с

(фамилия и инициалы)

получением им __________________________ увечья (ранения, травмы, контузии)

(тяжелого, легкого)

в период прохождения военной службы.

Приложения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________ ___________ /__________________________/

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.