Приложение N 2. Заявление (Рекомендуемый образец)

Руководителю

_____________________________________

(наименование страховой организации

и ее почтовый адрес)

от _________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _________

_____________________________________

(почтовый адрес)

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих

в связи с гибелью (смертью) _______________________________________________

(указывается родственное

___________________________________________________________________________

или иное отношение, воинское звание (в том числе по запасу, отставке),

___________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество военнослужащего (лица, уволенного с военной службы,

___________________________________________________________________________

погибшего (умершего) в период прохождения военной службы

___________________________________________________________________________

(до истечения одного года после увольнения с военной службы)

вследствие увечья (ранения,

___________________________________________________________________________

травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения

военной службы)

Прошу также выплатить страховую сумму, причитающуюся

несовершеннолетнему(-ней, -ним), подопечному (-ной, -ным) _________________

(указываются

___________________________________________________________________________

степень родства или иные отношения к погибшему (умершему), фамилия,

___________________________________________________________________________

имя, отчество, дата рождения, почтовый адрес места проживания) <*>

Страховую сумму по иным федеральным законам, иным

нормативным правовым актам Российской Федерации по данному

основанию получал(а) ______________________________________________________

(если получал(а), то указать,

___________________________________________________________________________

когда и кем произведена выплата)

Выплату прошу произвести через ________________________________________

(наименование учреждения

___________________________________________________________________________

отделения (филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

Кроме меня выгодоприобретателями являются: ____________________________

(указываются

___________________________________________________________________________

родственные и иные отношения к погибшему (умершему),

___________________________________________________________________________

фамилии, имена, отчества, почтовые адреса места жительства)

Приложения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________ /___________________________/

(подпись) (фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя ________________________ заверяю ____________________

(фамилия и инициалы) (должность,

___________________________________________________________________________

подпись, фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

М.П.