Согласие на проведение лечебного клинического питания

Я (Ф.И.О.) ____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Получил разъяснения по поводу необходимости проведения мне лечебного

клинического питания (парентерального, частичного парентерального,

энтерального питания и стандартные диеты + специализированное питание)

(нужное подчеркнуть).

Мне объяснены врачом бригады нутритивной поддержки цель проведения

клинического лечебного питания, его необходимость, характер и особенности

процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен

на проведение всех нужных лечебных мероприятий.

Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от проведения

лечебного клинического питания.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы

касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них

удовлетворительные ответы.

Беседу провел врач __________________________________ (фамилия разборчиво).

Подпись __________________________ Дата __________________________ 2005 г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался

собственноручно.

Подпись __________________________ Дата __________________________ 2005 г.

(при невозможности получения согласия на проведение клинического

лечебного питания у больного, согласие на проведение клинического лечебного

питания может быть получено у доверенного лица больного)

или Ф.И.О. и подпись доверенного лица больного

___________________________________________________________________________

Дата

___________________________________________________________________________

Пациент (или доверенное лицо) Ф.И.О.

_________________________________________

Не согласился (отказался) от предложенного плана лечения, в чем

собственноручно расписался (или доверенное лицо) __________________________

Дата _______________ 2005 г.