Приложение N 1. Образец заявления о регистрации декларации о соответствии в реестре деклараций о соответствии средств связи

Приложение N 1

к Административному регламенту

Федерального агентства связи

по предоставлению государственной

услуги по регистрации деклараций

о соответствии средств связи

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минкомсвязи России от 20.02.2014 N 26)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Образец заявления

о регистрации декларации о соответствии в реестре деклараций

о соответствии средств связи

Организация (или физическое лицо)

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, сокращенное наименование организации,

ФИО физического лица)

почтовый адрес: ___________________________________________________________

(индекс, город, улица, дом, строение, корпус, квартира)

номер телефона: __________________________________________

(код страны) (код города) (номер телефона)

факс: __________________________________________

(код страны) (код города) (номер телефона)

адрес электронной почты: _________________________

N документа от " " ____________ 20__ г.

(число, месяц, год)

В Федеральное агентство связи

Николоямский пер., д. 3а, стр. 2,

Москва, Россия, 109289

Организация (или физическое лицо)

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации, сокращенное наименование организации,

ФИО физического лица)

просит зарегистрировать в реестре деклараций о соответствии средств связи

следующие декларации о соответствии ___________________________________.

(тип, модель, марка средства связи)

Уполномоченное лицо ______________________ ___________________ И.О. Фамилия

(полное наименование (собственноручная

организации) подпись)

или

Физическое лицо __________________________ И.О. Фамилия

(собственноручная подпись)

М.П.

(для организации)