1.2. Сведения о страховых взносах с 1 января 2002 года

Страхователь:

Наименование

_______________________________________________________________________

Регистрационный номер ПФР ______________ ИНН ______________ КПП ___________

Расчетный период ____ год

Системный номер документа _____________________

Сумма начисленных страховых взносов (руб.):

на страховую часть трудовой пенсии ___________

на накопительную часть трудовой пенсии ___________

по дополнительному тарифу ___________

Продолжительность периодов:

По временной нетрудоспособности: ____ месяцев ____ дней

Отпуска без сохранения заработной платы: ____ месяцев ____ дней

Стаж работы за расчетный период

┌───┬────────────┬────────────┬───────────────┬───────┬──────────────────┬──────────────────┐

│ N │ Начало │ Конец │Территориальные│Особые │ Исчисление │ Условия для │

│п/п│ периода с │ периода по │ условия │условия│ страхового стажа │ досрочного │

│ │(дд.мм.гггг)│(дд.мм.гггг)│ (код) │ труда │ │ назначения │

│ │ │ │ │ (код) │ │ трудовой пенсии │

│ │ │ │ │ ├─────────┬────────┼─────────┬────────┤

│ │ │ │ │ │основание│дополни-│основание│дополни-│

│ │ │ │ │ │ (код) │тельные │ (код) │тельные │

│ │ │ │ │ │ │сведения│ │сведения│

├───┼────────────┼────────────┼───────────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼───────────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────────┼────────────┼───────────────┼───────┼─────────┼────────┼─────────┼────────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────────┴────────────┴───────────────┴───────┴─────────┴────────┴─────────┴────────┘

Платежи по страховым взносам, начисленным за указанный расчетный период:

┌───────┬──────────────────────────────────┬──────────────────────────────┐

│ Год │ Доля уплаченных страхователем │Включено на конец года (руб.):│

│платежа│ взносов: │ │

│ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ │ на страховую часть (%) │ в расчетный пенсионный │

│ │ │ капитал │

│ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ │ на накопительную часть (%) │ в специальную часть лицевого │

│ │ │ счета │

│ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ │ по дополнительному тарифу (%) │//////////////////////////////│

├───────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ │ │//////////////////////////////│

├───────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ │ │ │

│ ├──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤

│ │ │//////////////////////////////│

└───────┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘