Приложение 1. Запрос органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица (Форма СЗВ-2а)

┌────────┐ ┌────────┐

Форма СЗВ-2а Код по ОКУД │ │ Код по ОКПО │ │

------------ └────────┘ └────────┘

Запрос органа, осуществляющего пенсионное обеспечение, о представлении

выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│Реквизиты органа, осуществляющего пенсионное обеспечение: │

│Регистрационный номер ПФР ._._._.-._._._.-._._._._._._. │

│ИНН ._._._._._._._._._._._._. КПП ._._._._._._._._._. │

│Наименование (краткое) ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

│ ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Примечания: ._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._.

Просим представить выписки из индивидуальных лицевых счетов

застрахованных лиц:

1. Сведения о застрахованном лице:

┌────────────┬──────────────────┬─────────┬───────┬──────────┬────────────┐

│ Страховой │ Фамилия, Имя, │ Тип │ Дата │ N │ РПК на │

│ номер │ Отчество │ запроса │запроса│ заявления│ 01.01.2002 │

│ │ │ │ │по журналу│ │

├────────────┼──────────────────┼─────────┼───────┼──────────┼────────────┤

│__ __ __ __ │_________________ │ │ │ │ │

│ │_________________ │ │ │ │ │

│ │_________________ │ │ │ │ │

└────────────┴──────────────────┴─────────┴───────┴──────────┴────────────┘

Сведения о пенсионных действиях

┌───┬────────┬────────┬───────────┬──────────┬──────┬─────────────────────┐

│ N │Дата │Вид │Вид пенсии │ Дата │Форма │ Отказ от страховой │

│п/п│пенси- │пенси- │(выплаты за│обращения │пенси-│ части пенсии │

│ │онного │онного │ счет │ за │онного├──────┬──────┬───────┤

│ │действия│действия│ средств │ выплатой │дейст-│ тип │размер│сумма │

│ │ │ │пенсионных │ за счет │вия │отказа│отказа│(нарас-│

│ │ │ │накоплений)│ средств │ │ │ │тающим │

│ │ │ │ │пенсионных│ │ │ │итогом)│

│ │ │ │ │накоплений│ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴────────┴───────────┴──────────┴──────┴──────┴──────┴───────┘

...

N. Сведения о застрахованном лице:

┌────────────┬──────────────────┬─────────┬───────┬──────────┬────────────┐

│ Страховой │ Фамилия, Имя, │ Тип │ Дата │ N │ РПК на │

│ номер │ Отчество │ запроса │запроса│ заявления│ 01.01.2002 │

│ │ │ │ │по журналу│ │

├────────────┼──────────────────┼─────────┼───────┼──────────┼────────────┤

│__ __ __ __ │_________________ │ │ │ │ │

│ │_________________ │ │ │ │ │

│ │_________________ │ │ │ │ │

└────────────┴──────────────────┴─────────┴───────┴──────────┴────────────┘

Сведения о пенсионных действиях

┌───┬────────┬────────┬───────────┬──────────┬──────┬─────────────────────┐

│ N │Дата │Вид │Вид пенсии │ Дата │Форма │ Отказ от страховой │

│п/п│пенси- │пенси- │(выплаты за│обращения │пенси-│ части пенсии │

│ │онного │онного │ счет │ за │онного├──────┬──────┬───────┤

│ │действия│действия│ средств │ выплатой │дейст-│ тип │размер│сумма │

│ │ │ │пенсионных │ за счет │вия │отказа│отказа│(нарас-│

│ │ │ │накоплений)│ средств │ │ │ │тающим │

│ │ │ │ │пенсионных│ │ │ │итогом)│

│ │ │ │ │накоплений│ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├───┼────────┼────────┼───────────┼──────────┼──────┼──────┼──────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└───┴────────┴────────┴───────────┴──────────┴──────┴──────┴──────┴───────┘

Общее число застрахованных лиц в запросе: ._._._._.

Количество листов в запросе: ._._._._.

Исполнитель Подпись Расшифровка подписи

Наименование должности руководителя Подпись Расшифровка подписи

Дата М.П.