Приложение N 5. Удостоверение участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

┌──────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ УДОСТОВЕРЕНИЕ Предъявитель удостоверения имеет│

│ участника ликвидации последствий │право на льготы и компенсации,│

│ аварии в 1957 году на предусмотренные для категорий│

│ производственном объединении │граждан, указанных в части __________│

│ "МАЯК" и сбросов радиоактивных статьи 13 Закона Российской Федерации│

│ отходов в реку Теча │"О социальной защите граждан,│

│ в 19___________ гг. подвергшихся воздействию радиации│

│ │вследствие катастрофы на│

│ Серия Б N 00000 Чернобыльской АЭС" │

│ │ │

├─────────┐ УДОСТОВЕРЕНИЕ БЕССРОЧНОЕ │

│ │ Фамилия __________________ │ И ДЕЙСТВУЕТ НА ВСЕЙ ТЕРРИТОРИИ │

│ Место │ Имя ______________________ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │

│ для │ Отчество _________________ │ │

│ фото │ _____________________________________│

│ │ Личная подпись ___________ │ (наименование органа, выдавшего │

├─────────┘ удостоверение) │

│ │_____________________________________│

│ (подпись руководителя, ФИО) │

│М.П. Дата выдачи "__" _____ 200_ г. │ М.П.│

└──────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘